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「長期照顧保險法」草案
2016-11-21 [ 評論數 0 篇]
法規名稱:長期照顧保險法
提案日期:中華民國 105  年 11 月 18 日
提案字號:院總第 1619 號  委員提案第 19842  號
資料來源:立法院第 9  屆第 2  會期第 11 次會議議案關係文書
提 案 人:王育敏
          林麗蟬
          王惠美
連 署 人:廖國棟
          江啟臣
          蔣萬安
          陳宜民
          林為洲
          張麗善
          柯志恩
          許淑華
          黃昭順
          鄭天財
          陳學聖
          呂玉玲
          蔣乃辛
          費鴻泰
案    由:本院委員王育敏、林麗蟬、王惠美等 17 人,有鑑於我國人口老化問題愈
          趨嚴重,截至民國 104  年底,老年人口已至 293  萬人,占總人口 12.
          51%,已超過聯合國世界衛生組織所訂的高齡化社會指標;另依行政院經
          建會推估,至民國 114  年左右,我國老年人口將達總人口之 20.1% ,
          成為超高齡社會。為使長期照顧制度完整及持續推行,需建立一套妥善機
          制,以籌措充足財源支應,以社會保險理念為基礎規劃長期照顧保險(以
          下簡稱本保險)制度,爰擬具「長期照顧保險法」草案。是否有當?敬請
          公決。
長期照顧保險法草案總說明
根據內政部統計,我國截至民國 104  年底,65  歲以上人口為 293  萬人,占全部
人口總數 12.51%,老化指數已達 92.2% ;另依行政院經建會推估,民國 107  年
老年人口將達 14.6% ,邁入高齡社會;至民國 114  年左右,我國老年人口將達總
人口之 20.1% ,老年人口將占五分之一,成為超高齡社會。為因應與日俱增的長照
需求,政府已於 96 年推出「長期照顧十年計畫」,並推動《長期照顧服務法》,以
健全長照服務體系。
完整性的長照制度,需有穩固財務之支持,一個家庭若有人失能(智)需要照顧,僅
由家庭或個人來籌集長照服務所需資金,甚或交由家人照顧,在邁入少子女化社會之
際,對於一般家庭而言,負荷頗大。因此,必須結合整體社會之力量,以社會保險方
式,全民發揮自助及互助的精神,共同分擔長照風險,以獲得長照的保障,減輕失能
者及其家庭之財務負擔。為使長期照顧制度完整及持續推行,需建立一套妥善機制,
以籌措充足財源支應,爰以社會保險理念為基礎規劃長期照顧保險(以下簡稱本保險
)制度,並擬具「長期照顧保險法」草案,本草案共分十章八十二條,其要點如下:
一、本法之立法目的、主管機關及用詞定義。(草案第一條至第三條)
二、政府每年度負擔本保險總經費之下限比率及負擔不足時之撥補。(草案第四條)
三、長期照顧保險會及長期照顧保險爭議審議會之權責。(草案第五條及第六條)
四、本保險之保險人及行政管理經費之來源。(草案第七條)
五、本保險之保險對象與應予退保之情形,以及被保險人分為六類及各類別投保順位
    。(草案第八條至第十四條)
六、保險效力之開始與終止,以及各類被保險人之投保單位及保險經費之分擔。(草
    案第十五條至第十七條)
七、一般保險費之費率、本保險財務調整週期及費率調整機制。(草案第十九條至第
    二十一條)
八、各類被保險人之投保金額、一般保險費計算及繳費眷口數。(草案第十八條、二
    十二條及第二十三條)
九、各類被保險人、投保單位及政府負擔一般保險費之比率。(草案第二十四條)
十、第一類第一目至第三目被保險人所屬投保單位或政府應負擔之被保險人眷屬人數
    。(草案第二十五條)
十一、本保險一般保險費繳納之方式及期限。(草案第二十六條)
十二、本保險補充保險費之費率及準用全民健康保險法之相關規定。(草案第二十七
      條及第二十八條)
十三、本保險保險費之收繳方式。(草案第二十九條)
十四、保險給付要件、項目及得分階段實施。(草案第三十五條)
十五、本保險不給付之範圍。(草案第三十六條)
十六、本保險輔具服務給付條件及照顧者現金給付之請領。(草案第三十七條及第三
      十八條)
十七、保險給付與支付標準應規範之事項及訂定程序。(草案第四十條)
十八、不符合申請機構住宿式服務之要件而至長照機構接受機構住宿式服務及使用同
      類別輔具服務,應自付差額。(草案第四十一條)
十九、保險對象自行負擔費用比率、免自行負擔及自行負擔費用繳納之方式。(草案
      第四十二條至第四十五條)
二十、保險給付之申請、評估與複評,以及照顧計畫之核復與修正及不服核復結果之
      救濟程序。(草案第四十九條至第五十二條)
二十一、保險服務機構特約原則、提供服務之依據及服務費用之申報。(草案第五十
        四條及第五十六條)
二十二、保險服務機構收取費用之範圍及禁止自立名目收取費用之規定。(草案第五
        十七條及第五十八條)
二十三、年度申報給付費用逾一定數額之保險服務機構財務報告之提報與公開,以及
        服務品質資訊之公開。(草案第五十九條及第六十條)
二十四、本保險安全準備之來源及本保險基金運用之方式。(草案第六十一條及第六
        十二條)
二十五、違反本法規定之處罰。(草案第六十五條至第七十四條)
二十六、本保險財務收支之方式及週轉金等開辦費之預算撥付。(草案第七十六條)


  第 一 章 總則
第 1 條    為提供國民基本之長期照顧服務,辦理長期照顧保險(以下簡稱本保險)
           ,以增進社會安全及福祉,特制定本法。
           本保險為強制性之社會保險,保險對象於保險有效期間,因身心失能事故
           而有長期照顧需要時,依本法規定給與保險給付。

第 2 條    本保險之主管機關為衛生福利部。

第 3 條    本法用詞,定義如下:
           一、保險對象:指被保險人及其眷屬。
           二、眷屬:指第十一條第一項所定第一類至第三類與第六類被保險人之下
               列配偶及親屬:
           (一)被保險人之配偶,且無職業者。
           (二)被保險人之直系血親尊親屬,且無職業者。
           (三)被保險人二親等內直系血親卑親屬年滿二十歲無謀生能力或仍在學
                 就讀且無職業者。
           三、扣費義務人:指所得稅法所定之扣繳義務人。
           四、保險經費:指保險給付支出及應提列或增列之安全準備。
           五、保險費:指一般保險費及補充保險費。
           六、長期照顧(以下簡稱長照)需要:指身體或心智功能部分或全部喪失
               ,持續已達或預期達六個月以上者,經評估其日常生活有由他人照顧
               之需要。

第 4 條    政府每年度負擔本保險之總經費,不得少於每年度保險經費扣除其他法定
           收入後金額之百分之三十六。
           政府應編列本保險相關預算之負擔,不足前項政府應負擔之最低總經費部
           分,由主管機關編列預算撥補之。

第 5 條    本保險下列事項,由長期照顧保險會(以下簡稱長保會)辦理:
           一、財務平衡方案之審議。
           二、保險給付範圍之審議。
           三、保險政策、法規之研究及諮詢。
           四、其他有關保險業務之監理。
           長保會應於保險人提請審議前項第一款方案後,於次一年度開始四個月前
           完成審議,並報由主管機關核定公告;未能於期限內完成審議者,主管機
           關得逕行核定公告。
           長保會審議本保險有關事項時,應於會議七日前公開議程,並於會議後十
           日內公開會議實錄;於審議重要事項前,應先蒐集民意,必要時,並得辦
           理相關之公民參與活動。
           長保會由被保險人、雇主、保險服務機構、專家學者及有關機關代表組成
           之。
           前項代表之名額、產生方式、議事規範、代表利益之自我揭露及資訊公開
           等有關事項之辦法,由主管機關定之。

第 6 條    本保險保險對象、投保單位、扣費義務人及保險服務機構對保險人核定本
           保險案件有爭議時,應先申請審議,對於爭議審議結果不服時,得依法提
           起訴願或行政訴訟。
           前項爭議之審議,由長期照顧保險爭議審議會辦理。
           前項爭議審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業等有關事
           項之辦法,由主管機關定之。

  第 二 章 保險人、保險對象及投保單位
第 7 條    本保險以衛生福利部中央健康保險署為保險人,辦理保險業務。
           保險人為辦理本保險所需行政管理經費,為本保險財務支出項目。

第 8 條    本法以年滿二十歲者為保險對象。

第 9 條    具有中華民國國籍且在臺灣地區設有戶籍,於本保險開辦當日,為全民健
           康保險保險對象者,應參加本保險為保險對象。
           本保險開辦日之次日起,具有中華民國國籍,符合下列各款規定資格之一
           者,應參加本保險為保險對象:
           一、參加本保險前三年繼續在臺灣地區設有戶籍,或在臺灣地區設有戶籍
               且最近二年內曾有參加本保險紀錄。
           二、參加本保險時已在臺灣地區設有戶籍之下列人員:
           (一)政府機關(構)、行政法人、公私立學校之專任有給人員或公職人
                 員。
           (二)公、民營事業機構之受僱者。
           (三)前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。
           (四)因公派駐國外之政府機關人員與其配偶及子女。

第 10 條   參加本保險前連續參加全民健康保險滿三年,且符合下列各款資格之一者
           ,應參加本保險為保險對象:
           一、領有外僑永久居留證。
           二、本保險保險對象之配偶及子女,領有居留證明文件。

第 11 條   被保險人區分為下列六類:
           一、第一類:
           (一)政府機關(構)、行政法人、公私立學校之專任有給人員或公職人
                 員。
           (二)公、民營事業機構之受僱者。
           (三)前二目被保險人以外有一定雇主之受僱者。
           (四)雇主或自營業主。
           (五)專門職業及技術人員自行執業者。
           二、第二類:
           (一)無一定雇主或自營作業而參加職業工會者。
           (二)參加海員總工會或船長公會為會員之外僱船員。
           三、第三類:
           (一)農會及水利會會員,或年滿十五歲以上實際從事農業工作者。
           (二)無一定雇主或自營作業而參加漁會為甲類會員,或年滿十五歲以上
                 實際從事漁業工作者。
           四、第四類:
           (一)應服役期與應召在營期間逾二個月之受徵集及召集在營服兵役義務
                 者、國軍軍事學校軍費學生、經國防部認定之無依軍眷及在領卹期
                 間之軍人遺族。
           (二)服替代役期間之役齡男子。
           五、第五類:社會救助法所定之低收入戶成員。
           六、第六類:
           (一)榮民、榮民遺眷之家戶代表。
           (二)前五款與前目被保險人及其眷屬以外之家戶戶長或代表。
           前項第三款第一目實際從事農業工作者及第二目實際從事漁業工作者,其
           資格認定標準及相關審查事宜,準用依全民健康保險法第十條第二項所定
           辦法之規定。

第 12 條   第一類被保險人不得為第二類及第三類被保險人;第二類被保險人不得為
           第三類被保險人;第一類至第三類被保險人不得為第四類及第六類被保險
           人。但僱用勞工合力從事海洋漁撈工作之漁會甲類會員,其僱用人數十人
           以下,且其仍實際從事海洋漁撈工作者,得以第三類被保險人身分參加本
           保險。
           具有被保險人資格者,不得以眷屬身分投保。

第 13 條   符合第三條第二款規定之眷屬,應隨同被保險人辦理投保及退保。但有遭
           受家庭暴力等難以隨同被保險人辦理投保及退保之情形,經主管機關認定
           者,不在此限。

第 14 條   有下列情形之一者,非屬本保險之保險對象;已參加者,應予退保:
           一、失蹤滿六個月。
           二、不具第八條、第九條或第十條所定資格。

第 15 條   保險效力之開始,自合於第八條、第九條及第十條所定資格之日起算。
           保險效力之終止,自發生前條所定情事之日起算。

第 16 條   各類被保險人之投保單位如下:
           一、第一類及第二類被保險人,以其服務機關(構)、行政法人、學校、
               事業機構、雇主或所屬團體為投保單位。但國防部所屬被保險人之投
               保單位,由國防部指定。
           二、第三類被保險人,以其所屬或戶籍所在地之基層農會、水利會或漁會
               為投保單位。
           三、第四類被保險人:
           (一)第十一條第一項第四款第一目被保險人,以國防部指定之單位為投
                 保單位。
           (二)第十一條第一項第四款第二目被保險人,以內政部指定之單位為投
                 保單位。
           四、第五類及第六類被保險人,以其戶籍所在地之鄉(鎮、市、區)公所
               為投保單位。但安置於公私立社會福利服務機構之被保險人,得以該
               機構為投保單位。
           第十一條第一項第六款第二目規定之被保險人及其眷屬,得徵得其共同生
           活之其他類被保險人所屬投保單位同意後,以其為投保單位。但其一般保
           險費,應依第二十三條規定分別計算。
           第一項第四款規定之投保單位,應指定專責單位或置專人,辦理本保險有
           關事項。
           於政府登記有案之職業訓練機構或考試訓練機關接受訓練之第六類保險對
           象,應以該訓練機構(關)為投保單位。
           投保單位欠繳一般保險費二個月以上者,保險人得洽定其他投保單位為其
           保險對象辦理有關本保險事宜。
           投保單位應於保險對象合於投保條件之日起三日內,向保險人辦理投保;
           並於退保原因發生之日起三日內,向保險人辦理退保。

  第 三 章 保險財務
第 17 條   本保險保險經費於扣除其他法定收入後,由中央政府、投保單位及保險對
           象分擔之。

第 18 條   第一類至第三類被保險人及其眷屬之一般保險費,依被保險人之投保金額
           及一般保險費費率計算之。
           前項眷屬之一般保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三口計。

第 19 條   前條被保險人及其每一眷屬之一般保險費費率,於本保險開辦第一年至第
           三年,以百分之一點一九計繳一般保險費。第四年起,依第二項、第二十
           條及第二十一條規定辦理。
           本保險之一般保險費費率,保險人應至少每三年精算一次,每次精算二十
           五年。

第 20 條   保險人應每三年依費率調整公式,計算一般保險費費率,其有調整必要者
           ,應將計算結果報主管機關公告之。但有下列情形之一,保險人應即將財
           務平衡方案,提請長保會審議後,報由主管機關核定公告:
           一、前條第二項之精算費率,其前十年之平均值與現行費率相差幅度逾百
               分之十。
           二、自本保險開辦第六年起,每年年底之安全準備總額未達三個月之給付
               總額。
           三、為調整本保險給付及支付標準,致預期之給付費用總額,將較最近一
               年已實現之給付費用總額增減逾百分之十。

第 21 條   前條之費率調整公式由保險人擬訂,報主管機關核定公告。
           前項費率調整公式之擬訂,應納入下列項目:
           一、人口老化指數及需照顧對象人數比率。
           二、薪資指數及物價指數。
           三、本保險財務累計餘絀。
           四、其他影響本保險費用之有關項目。

第 22 條   第一類至第三類被保險人及其眷屬之投保金額,分別比照全民健康保險第
           一類至第三類被保險人之投保金額。

第 23 條   第四類至第六類保險對象之一般保險費,以依第十八條規定精算結果之每
           人平均一般保險費計算之。
           第六類被保險人眷屬之一般保險費,由被保險人繳納;超過三口者,以三
           口計。

第 24 條   第十八條及前條規定之一般保險費負擔,依下列規定計算之:
           一、第一類被保險人:
           (一)第十一條第一項第一款第一目被保險人及其眷屬自付百分之三十,
                 投保單位負擔百分之七十。但私立學校教職員之保險費,由被保險
                 人及其眷屬自付百分之三十,學校負擔百分之三十五,其餘百分之
                 三十五,由中央政府補助。
           (二)第十一條第一項第一款第二目及第三目被保險人及其眷屬自付百分
                 之三十,投保單位負擔百分之四十,其餘百分之三十,由中央政府
                 補助。
           (三)第十一條第一項第一款第四目及第五目被保險人及其眷屬自付全額
                 保險費。
           二、第二類被保險人及其眷屬自付百分之六十,其餘百分之四十,由中央
               政府補助。
           三、第三類被保險人及其眷屬自付百分之三十,其餘百分之七十,由中央
               政府補助。
           四、第四類被保險人:
           (一)第十一條第一項第四款第一目被保險人,由其所屬機關全額補助。
           (二)第十一條第一項第四款第二目被保險人,由中央役政主管機關全額
                 補助。
           五、第五類被保險人,由主管機關全額補助。
           六、第十一條第一項第六款第一目之被保險人所應付之保險費,由國軍退
               除役官兵輔導委員會全額補助;眷屬之保險費自付百分之三十,國軍
               退除役官兵輔導委員會補助百分之七十。
           七、第十一條第一項第六款第二目之被保險人及其眷屬自付百分之六十,
               中央政府補助百分之四十。

第 25 條   第一類第一目至第三目被保險人所屬之投保單位或政府應負擔之眷屬人數
           ,比照全民健康保險第一類第一目至第三目被保險人所屬之投保單位或政
           府應負擔之眷屬人數。

第 26 條   本保險之一般保險費繳納規定如下:
           一、第一類被保險人應自付之保險費,由投保單位負責扣、收繳,並須於
               次月底前,連同投保單位應負擔部分,一併向保險人繳納。
           二、第二類、第三類及第六類被保險人應自付之保險費,按月向其投保單
               位繳納,投保單位應於次月底前,負責彙繳保險人。
           三、第五類被保險人之保險費,由應補助保險費之主管機關,於每月底前
               撥付保險人。
           四、第一類至第四類及第六類保險對象之保險費,應由各機關補助部分,
               於每月底前撥付保險人,於年底時結算。
           前項保險費,應於被保險人投保當月繳納全月保險費,退保當月免繳保險
           費。

第 27 條   本保險之補充保險費費率,於本法施行第一年至第三年,以百分之零點四
           八計算;自第四年起,應依本保險一般保險費費率之成長率調整,其調整
           後之比率,由主管機關公告。

第 28 條   有關補充保險費之計收方式、免扣取補充保險費之情形及其他應遵行事項
           等相關規定,除本法另有規定外,準用全民健康保險法及其相關規定辦理
           。

第 29 條   本保險之保險費,應隨同全民健康保險保險費收繳。

第 30 條   投保單位、保險對象或扣費義務人未依本法所定繳納期限繳納保險費時,
           得寬限十五日;屆寬限期仍未繳納者,自寬限期限屆至翌日起至完納前一
           日止,每逾一日加徵其應納費額百分之零點一滯納金,其上限如下:
           一、於投保單位、扣費義務人為其應納費額之百分之十五。
           二、於保險對象為其應納費額之百分之五。
           前項滯納金,於主管機關公告之一定金額以下時,免予加徵。
           第一項之保險費及滯納金,於投保單位、扣費義務人應繳納之日起,逾三
           十日未繳納時,保險人得將其移送行政執行;於保險對象逾一百五十日未
           繳納時,亦同。

第 31 條   有經濟上之困難,未能一次繳納保險費、滯納金或應自行負擔之費用者,
           得向保險人申請分期繳納,或依第七十九條規定申請貸款或補助;保險人
           並應主動協助之,必要時應會同社政單位或委託民間相關專業團體,尋求
           社會資源協助。
           前項申請之條件、審核程序、分期繳納期限及其他應遵行事項之辦法,由
           保險人擬訂,報主管機關核定發布。

第 32 條   保險人於投保單位或保險對象未繳清保險費及滯納金前,經查證及輔導後
           ,得對有能力繳納拒不繳納之保險對象,暫行停止保險給付。但被保險人
           應繳部分之保險費,已由投保單位扣繳、已繳納於投保單位、經依前條規
           定經保險人核定其得分期繳納,或保險對象於依家庭暴力防治法之規定受
           保護時,不在此限。
           前項暫行停止保險給付期間內之保險費,仍應予計收。

第 33 條   投保單位或扣費義務人積欠保險費或滯納金,無財產可供執行或其財產不
           足清償時,其負責人或主持人應負清償責任。

第 34 條   本保險之保險費、滯納金,優先於普通債權。

  第 四 章 保險給付及支付
第 35 條   保險人評估保險對象有長照需要時,應依其照顧計畫(包括長照需要等級
           ),提供下列保險給付:
           一、身體照顧服務。
           二、日常生活照顧及家事服務。
           三、安全看視服務。
           四、護理服務。
           五、自我照顧能力或復健訓練服務。
           六、輔具服務。
           七、居家無障礙空間規劃或修繕服務。
           八、交通接送服務。
           九、喘息服務。
           十、照顧訓練服務。
           十一、照顧諮詢服務。
           十二、關懷訪視服務。
           十三、照顧者現金給付。
           十四、其他經主管機關公告之服務。
           前項第一款至第十二款之給付得依保險對象之需要,以居家式、社區式或
           機構住宿式等方式提供服務。
           保險對象經保險人核定長照需要為重度者或有特殊需要者,得申請機構住
           宿式之服務。
           第一項及第二項所定保險給付,得分階段實施;其實施時程,由主管機關
           公告。

第 36 條   前條第一項給付,不包括下列費用或服務:
           一、膳食費。
           二、住宿費。
           三、證明文件費。
           四、因同一目的已由全民健康保險取得之給付或依其他法令已由各級政府
               負擔之費用或服務。
           五、其他經主管機關公告者。

第 37 條   本保險之輔具服務給付,以維持長照需要者日常生活,或用於降低照顧者
           負荷及確保照顧安全為限。

第 38 條   第三十五條第一項第一款至第三款之保險給付,經保險人同意由保險對象
           之家屬於家宅提供者,得部分或全部變更為照顧者現金給付。
           請領照顧者現金給付之保險對象,應自家屬中擇定一人為主要照顧者,並
           取得其書面同意。
           前項主要照顧者,應經保險人評定具有基本照顧能力,並需接受保險人指
           定之照顧訓練及服務品質督導。
           提供照顧之家屬無法適當照顧時,保險人得停止提供照顧者現金給付,變
           更為第三十五條第一項第一款至第三款之保險給付。
           保險對象自前項給付變更六個月後,始得再次請領照顧者現金給付。

第 39 條   保險服務機構提供服務之費用,得以論時、論次、論日、論案例及論人等
           支付方式為之;在長照資源缺乏地區,並得以保險服務機構預算制方式支
           付之。
           保險服務機構提供之服務符合保險人所定之優良品質基準時,保險人得予
           以獎勵。

第 40 條   本保險之長照需要等級、給付方式與內容、給付條件、支付項目、支付條
           件、支付價格與其他相關事項之給付及支付標準,由保險人擬訂,報主管
           機關核定發布。

第 41 條   保險對象經保險人同意後接受下列服務者,應自付其差額:
           一、不符合第三十五條第三項規定,至長照機構接受機構住宿式服務。
           二、選用屬於同類別之輔具服務。

第 42 條   保險對象應自行負擔保險給付費用百分之二十。
           前項應自行負擔之費用,於長照資源缺乏地區,得予減免;長照資源缺乏
           地區之條件,由主管機關定之。
           第一項應自行負擔之費用,得以定額方式收取,由主管機關每年公告其金
           額,並得訂定全年應自行負擔費用之上限。

第 43 條   保險對象有下列情形之一者,免依前條第一項規定,自行負擔費用:
           一、保險對象受領第三十五條第一項第十款至第十二款之給付。
           二、山地離島地區之保險對象於該地區接受服務。

第 44 條   符合社會救助法規定之低收入戶成員,其應自行負擔之費用,由主管機關
           編列預算支應。

第 45 條   保險對象應自行負擔之費用,應向保險服務機構繳納;領取照顧者現金給
           付者,其應自行負擔之費用,由保險人逕自照顧者現金給付中扣除。
           保險服務機構對保險對象未依前項規定繳納之費用,催繳後仍未繳納時,
           得通知保險人。
           保險人於必要時,經查證及輔導後,得對有能力繳納應自行負擔費用,拒
           不繳納之保險對象,暫行停止保險給付。但保險對象於依家庭暴力防治法
           之規定受保護時,不適用之。

第 46 條   保險對象依第十四條規定應退保者,自應退保之日起,不予保險給付;保
           險人應退還其溢繳之保險費。已受領保險給付者,應返還保險人所支付之
           費用。

第 47 條   已繳清應付之保險費、應自行負擔費用或配合接受保險人複評之保險對象
           ,於依第三十二條第一項、第四十五條第三項或第五十條第二項規定,受
           暫行停止保險給付期間接受原核定照顧計畫自墊之費用,得向保險人申請
           核退;因不可歸責於保險對象之事由,於保險服務機構接受原核定照顧計
           畫自墊之費用,亦同。
           前項申請,應自繳清相關費用或自墊費用之日起六個月內為之。
           保險人受理第一項申請核退之案件,應依第四十條所定給付及支付標準、
           應自行負擔費用等有關規定辦理,並於三個月內完成核定。但不可歸責於
           保險人時,不在此限。
           保險對象申請核退自墊長照費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序
           及其他應遵行事項之辦法,由保險人擬訂,報主管機關核定發布。

第 48 條   保險對象受領給付及核退自墊費用之權利,不得讓與、抵銷、扣押或供擔
           保。但照顧者現金給付得讓與主要照顧者,並由其受領。
           保險對象受領前項核退自墊費用時,如同時積欠本保險保險費及滯納金,
           保險人得於保險費及滯納金債權範圍內,行使抵銷權。

  第 五 章 保險給付之申請及核定
第 49 條   保險對象應填具申請書,並檢附相關資料,向保險人申請保險給付。
           保險人受理前項申請後,應對保險對象進行長照需要評估,並於三十個工
           作日內,對於符合保險給付者,核復照顧計畫;對於不符合保險給付者,
           回復其不符合之理由。但保險對象無故拒絕配合評估時,核復期間不受三
           十個工作日之限制。
           保險人於照顧計畫核定後,對於符合保險給付之保險對象提供給付。保險
           人應視保險對象之需要,協助連結服務資源。
           第二項申請案件,屬緊急情況者,保險人應優先評估及核復其照顧計畫。
           第二項所定完成照顧計畫核復之期間,於本法施行日起二年內,得延長為
           六十日。

第 50 條   保險對象因身心功能變化或其他因素致長照需要變更時,得向保險人申請
           複評或修正照顧計畫。
           保險人對於符合保險給付之保險對象應進行複評,確認其失能狀況或長照
           需要是否變更,且提供關懷訪視,追蹤其接受照顧之情形,並視保險對象
           及其照顧者之需要,提供照顧諮詢或指導。保險對象無故拒絕配合複評時
           ,保險人得暫行停止保險給付。
           保險人得依前二項複評結果,重新訂定照顧計畫,且於受理第一項之申請
           書或依前項進行複評之日起三十個工作日內核復保險對象,並依核定之照
           顧計畫提供給付。但保險對象無故拒絕配合複評時,核復期間不受三十個
           工作日之限制。

第 51 條   保險人訂定照顧計畫,應符合有效、經濟及優先於社區或家宅提供給付之
           原則,並得考量保險對象之意願。
           前二條保險給付申請、長照需要評估、複評作業、照顧計畫之訂定及服務
           資源連結等有關事項之辦法,由保險人擬訂,報主管機關核定發布。

第 52 條   保險對象對保險人核復之照顧計畫有異議時,得於保險人核復通知送達之
           次日起三十日內,檢附相關資料並敘明理由,向保險人申請複核;複核之
           申請,以一次為限。
           保險人應於收受申請複核文件之日起三十個工作日內核復。
           保險對象對保險人前項之核復有異議時,得申請爭議審議。

第 53 條   保險人得製發具電子資料處理功能之保險憑證,並得合併全民健康保險保
           險憑證,以存取、傳送保險對象資料。
           前項保險憑證得具備電子支付功能,作為保險對象支付應自行負擔之費用
           及其他自付費用之用。
           保險憑證之換發及補發,保險人得酌收工本費;其製發、換發、補發、得
           存取及傳送之資料內容與其運用、使用管理及其他有關事項之辦法,由保
           險人擬訂,報主管機關核定發布。

  第 六 章 保險服務機構
第 54 條   提供第三十五條第一項各款之一服務之機構,得向保險人申請同意特約為
           保險服務機構。
           保險人受理前項申請後,應依服務普及性及品質優良原則,擇定為保險服
           務機構。
           保險服務機構申請特約之資格、程序、審查基準、不予特約之條件、違約
           之處理及其他相關事項之辦法,由保險人擬訂,報主管機關核定發布。
           第二項保險服務機構,以位於臺灣、澎湖、金門、馬祖者為限。

第 55 條   保險服務機構應於保險對象受領給付時,查核其保險憑證;未經查核者,
           保險人得不予支付費用;已領取費用者,保險人應予追還。但不可歸責於
           保險服務機構者,不在此限。

第 56 條   保險服務機構應依保險人核定之照顧計畫及依第四十條所定給付及支付標
           準提供服務,並向保險人申報服務費用。
           前項費用之申報,保險服務機構應自服務提供之次月一日起六個月內為之
           ;屆期未申報者,不予支付。但有不可抗力因素時,得於事實消滅後六個
           月內為之。
           保險人對於保險服務機構提供之服務及品質,應辦理審查,並據以核付費
           用。
           前項審查,得採實地審查方式辦理,並得以抽樣或檔案分析方式為之。
           服務費用申報、審查、核付程序與時程及其他相關事項之辦法,由保險人
           擬訂,報主管機關核定發布。

第 57 條   保險服務機構提供之服務,非本保險給付項目或逾照顧計畫給付之額度者
           ,應依收費項目及金額表,向保險對象收取費用,不得超額收費,並事先
           向保險人報備。
           前項收費項目及金額表,由保險服務機構訂定,並不得超過保險人所定之
           上限。
           前項上限由保險人擬訂,報主管機關核定公告。

第 58 條   保險服務機構對本保險所提供之給付,除本法另有規定外,不得自立名目
           向保險對象收取費用。

第 59 條   保險服務機構年度申報之給付費用逾主管機關所定之一定數額者,應定期
           向保險人提報經會計師簽證或審計機關審定之本保險業務有關之財務報告
           ,保險人並應公開之。
           前項一定數額、申報期間、財務報告之提供程序、格式及內容之辦法,由
           保險人擬訂,報主管機關核定發布。

第 60 條   保險人及保險服務機構應定期公開與本保險有關之服務品質資訊。
           前項服務品質資訊之範圍、內容、公開方式及其他應遵行事項之辦法,由
           保險人擬訂,報主管機關核定發布。

  第 七 章 安全準備及基金運用
第 61 條   本保險為平衡保險財務,應提列安全準備,其來源如下:
           一、本保險每年度收支之結餘。
           二、本保險之滯納金。
           三、本保險安全準備所運用之收益。
           四、政府已開徵之菸、酒健康福利捐。
           五、依其他法令規定之收入。
           本保險年度收支發生短絀時,應由本保險安全準備先行填補。

第 62 條   本保險之基金,得以下列方式運用:
           一、公債、庫券及公司債之投資。
           二、存放於公營銀行或主管機關指定之金融機構。
           三、其他經主管機關核准有利於本保險之投資。

  第 八 章 相關資料及文件之蒐集、查閱
第 63 條   保險人為辦理本保險業務所需必要資料,得請求相關機關(構)提供;各
           該機關(構)不得拒絕。
           保險人對前項資料所為之蒐集、處理及利用,應盡善良管理人之注意義務
           ,並應符合個人資料保護法之規定。

第 64 條   主管機關為審議保險爭議事項或保險人為辦理各項保險業務,得請保險對
           象、投保單位、扣費義務人及保險服務機構提供所需之帳冊、簿據、病歷
           、診療與服務紀錄、服務費用成本等文件或有關資料,或對其訪查、查詢
           。保險對象、投保單位、扣費義務人及保險服務機構不得規避、妨礙、拒
           絕或作虛偽之證明、報告或陳述。
           前項相關資料之範圍、調閱程序與訪查、查詢及其他相關事項之辦法,由
           主管機關定之。

  第 九 章 罰則
第 65 條   保險對象或保險服務機構以虛偽之證明、報告、陳述或其他不正當行為受
           領給付或申報服務費用者,按其受領之給付或服務費用處以二倍至二十倍
           之罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。保險服務機構因此領取之服
           務費用,得在其申報應領費用內扣除。
           保險服務機構有前項規定行為,其情節重大者,保險人應公告其名稱、負
           責人或行為人姓名及違法事實。

第 66 條   保險服務機構違反第五十七條第一項或第五十八條有關收取費用之規定者
           ,應退還收取之費用,並按所收取之費用處以五倍之罰鍰。

第 67 條   保險服務機構違反第五十八條規定,或有第六十五條第一項規定行為者,
           保險人除依前二條規定處罰外,並得視情節輕重,限定其於一定期間內不
           予特約或永不特約。

第 68 條   投保單位未依第十六條規定,為所屬被保險人或其眷屬辦理投保手續者,
           除追繳一般保險費外,並按應繳納之一般保險費,處以二倍至四倍之罰鍰
           。
           前項情形非可歸責於投保單位者,不適用處罰之規定。
           投保單位未依第二十四條規定負擔所屬被保險人及其眷屬之一般保險費,
           而由被保險人自行負擔者,投保單位除應退還該一般保險費予被保險人外
           ,並按應負擔之一般保險費,處以二倍至四倍之罰鍰。

第 69 條   有下列情形之一者,除追繳短繳之保險費外,並按其短繳之保險費金額處
           以二倍至四倍之罰鍰:
           一、第一類被保險人之投保單位,將被保險人投保金額短報。
           二、第二類及第三類被保險人,將其投保金額短報。

第 70 條   扣費義務人未依規定扣繳保險對象應負擔之補充保險費者,保險人得令其
           限期補繳外,並按應扣繳之金額處一倍之罰鍰;未於限期內補繳者,處三
           倍之罰鍰。

第 71 條   保險服務機構有下列各款情形之一者,處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰
           鍰:
           一、違反第五十七條第二項之規定,收費項目及金額超過保險人所定上限
           。
           二、違反第五十九條第一項之規定,未定期向保險人提報經會計師簽證或
           審計機關審定之本保險業務有關之財務報告。
           三、違反第六十條第一項之規定,未定期公開與本保險有關之服務品質資
           訊。
           保險對象、投保單位、扣費義務人或保險服務機構違反第六十四條第一項
           之規定,有下列情形之一者,處新臺幣二萬元以上十萬元以下罰鍰:
           一、規避、拒絕提供主管機關或保險人相關文件或資料。
           二、規避、妨礙、拒絕主管機關、保險人之訪查或查詢。
           三、對主管機關、保險人之訪查或查詢作虛偽之證明、報告或陳述。

第 72 條   保險對象不依第八條、第九條或第十條規定參加本保險者,處新臺幣三千
           元以上一萬五千元以下罰鍰,並追溯自合於投保條件之日起補辦投保,於
           罰鍰及保險費未繳清前,暫不予保險給付。

第 73 條   保險對象違反第十二條規定參加保險者,除追繳短繳之保險費外,並處新
           臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰。
           前項追繳短繳之保險費,以最近五年內之保險費為限。

第 74 條   本法所定之罰則,由保險人處罰之。

  第 十 章 附則
第 75 條   投保單位、保險對象、扣費義務人或保險服務機構積欠本保險相關費用,
           有隱匿或移轉財產、逃避執行之情事者,保險人得聲請法院就其財產實施
           假扣押,並得免提供擔保。

第 76 條   本保險之財務收支,由保險人以作業基金方式列入年度預算辦理;本保險
           與全民健康保險之財務收支獨立,專款專用。
           保險人為辦理本保險所需設備及週轉金等開辦費,由主管機關編列預算撥
           付。

第 77 條   本保險之一切帳冊、單據及業務收支,均免課稅捐。

第 78 條   第三十條、第三十二條、第四十五條第三項及第七十二條有關滯納金、暫
           行停止給付或罰鍰之規定,於被保險人依第八十條規定認定為經濟困難之
           期間內,不適用之。

第 79 條   主管機關得編列預算設置基金,供經濟困難無力繳納保險費之保險對象無
           息申貸或補助本保險保險費及應自行負擔費用。
           前項申貸,除申貸人自願提前清償外,每月償還金額,不得高於開始申貸
           當時之個人保險費之二倍。
           第一項基金之申貸及補助資格、貸款條件、償還期限與償還方式及其他應
           遵行事項之辦法,由主管機關定之。

第 80 條   前二條所定經濟困難,其認定準用全民健康保險經濟困難認定標準之規定
           。

第 81 條   本法施行細則,由主管機關定之。

第 82 條   本法施行日期,由行政院定之。
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