判解新訊 - 保險
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被保險人完治後病灶並未消失,且又有復發之情形,不得主張非舊疾復發而申請保險公司理賠
2017-12-22 [ 評論數 0 篇]
裁判字號:104年度保險上字第9號
案由摘要:給付保險金
裁判日期:民國 106 年 12 月 05 日
資料來源:司法院
相關法條:民法 第 144、334、335 條(101.12.26)
          保險法 第 65 條(101.06.06)
要  旨:被保險人完治後病灶並未消失,且又有復發之情形,不得主張其申請理賠
          之疾病非舊疾復發,而申請保險公司理賠。此外,抵銷,應以意思表示,
          向他方為之。其相互間債之關係,溯及最初得為抵銷時,按照抵銷數額而
          消滅。
          (裁判要旨內容由法源資訊整理)
臺灣高等法院臺南分院民事判決        104年度保險上字第9號
上  訴  人  蔡清海  
被 上訴 人  中國人壽保險股份有限公司
法定代理人  王銘陽  
被 上訴 人  國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人  黃調貴  
共      同
訴訟代理人  吳光陸    律師
            潘曉琪    律師
複 代理 人  郭乃瑩    律師
上列當事人間請求給付保險金事件,上訴人對於中華民國104年
10月21日臺灣雲林地方法院第一審判決(102年度保險字第8號)
提起上訴,本院於民國106年10月31日言詞辯論終結,判決如下
:
    主  文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
    事實及理由
一、上訴人主張:其於民國 90 年 10 月 31 日及 95 年 9 月
    27 日分別向國泰人壽保險股份有限公司(下稱國泰人壽)
    及中國人壽保險股份有限公司(下稱中國人壽)購買終身壽
    險,依約被保險人於保險契約有效期間內,因疾病或傷害,
    經醫師診斷必須住院之治療或手術時,即得按保險單所載住
    院保險金日額乘以被保險人實際住院日數請求給付住院保險
    金。嗣其因腰椎椎間盤突出併急性坐骨神經痛、腰椎神經根
    壓迫症、肺結核、高血壓及右股骨頭缺血性壞死等疾病住院
    治療,依原判決附表(下稱附表)一所示自 100 年 1 月 5
    日起至 102 年 4 月 2 日止,共住院 215 日,合計新台幣
    (下同)825,000 元之保險金,國泰人壽應依約給付;另依
    附表二所示自 99 年 1 月 11 日起至 102 年 4 月 2 日止
    ,共住院 319 日,合計 1,201,520 元之保險金,中國人壽
    應依約給付,惟均遭拒絕理賠;爰依保險契約之法律關係,
    求為命被上訴人各如數給付前揭金額及利息。原審判決其敗
    訴,尚有未洽。上訴聲明:(一)原判決廢棄。(二)中國
    人壽、國泰人壽應依序給付上訴人 825,000 元、1,201,520
    元,及均自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止,按週年利
    率 10% 計算之利息。
二、被上訴人則抗辯:上訴人如附表一編號 1、2、3,附表二編
    號 1、2、3、4、5、6、7、8 之住院,其保險費之請求權均
    已罹於時效,且上訴人並未舉證有何時效中斷事由。附表一
    編號 2、5,附表二編號 5、7、10 所示期間之住院,該等
    疾病並非上訴人於保險契約訂立日或復效日起,持續有效
    30 日後才開始發生之疾病,不在保險契約理賠範圍。附表
    一、二所示之住院(附表一編號 2、5,附表二編號 5、7、
    10 除外),係上訴人為詐領保險金而不實住院,其請求應
    無理由,縱認為無不實住院,亦無住院之必要性。另中國人
    壽、國泰人壽前已理賠上訴人因肺結核住院之保險金依序共
    2,083,324 元、2,0 86,800 元及遲延利息 187 元,惟上訴
    人罹患之肺結核為舊疾,不符合理賠要件,其受領之上開金
    額並無法律上原因,應負返還之責,伊等亦得以之與上訴人
    之請求為抵銷等語,資為抗辯。原審判決駁回上訴人之請求
    ,並無不合。答辯聲明:上訴駁回。
三、兩造不爭執之事項:
(一)上訴人於 95 年 9 月 27 日向中國人壽購買迎向陽光終
      身壽險甲型,其保險附約約定住院健康保險附約甲型(本
      人)1,000 元、住院健康保險附約乙型(本人)2,000 元
      ,保險範圍與保險金給付載明保單條款第 7 條「甲型:
      被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害,或其引起
      之併發症,經醫師診斷必須住院之治療或手術時,本公司
      按保險單所載『住院保險金日額』乘以被保險人實際住院
      日數給付『住院保險金』,但每一保單年度總計最高以
      365 日為限。乙型:被保險人於本附約有效期間內,因疾
      病或傷害,或其引起之併發症,經醫師診斷必須住院之治
      療或手術時,本公司給付下列各項保險金。1、『住院保
      險金』:本公司按保險單所載『住院保險金日額』乘以被
      保險人實際住院日數給付『住院保險金』,但每一保單年
      度總計最高以 365 日為限。2、『住院在家療養保險金
      』:本公司按保險單所載『住院保險金日額』的百分之
      50 乘以被保險人實際住院日數給付『住院在家療養保險
      金』,但每一保單年度總計最高以 90 日為限。」
(二)上訴人於 90 年 10 月 31 日向國泰人壽購買國泰鍾意終
      身壽險,其保險附約約定:1、國泰住院醫療日額給付保
      險附約第 9 條:「被保險人於本附約有效期間內因疾病
      或傷害,經醫院診斷確定必須且經住院治療時,本公司自
      被保險人住院治療之日起,按其投保之住院醫療保險金日
      額乘以實際住院醫療日數,給付住院醫療日額保險金,但
      每次住院給付日數最長以 90 日為限。」2、國泰溫情住
      院醫療保險附約第 5 條第 2 款:「日額給付型-住院日
      額保險金:本公司按該被保險人投保計畫所對應之『住院
      日額』乘以該被保險人實際住院日數,給付『住院日額保
      險金』,但被保險人同一次住院最高給付日數以 365 日
      為限。」3、國泰新溫心住院日額醫療保險附約:(1)
      第 11 條:「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害
      ,而於醫院接受住院治療者,除精神疾病患者外,本公司
      按下列約定給付『住院日額醫療保險金』:A、被保險人
      同一次住院治療在 30 日以內者,本公司按被保險人投保
      之『住院醫療保險金日額』乘以被保險人實際住院日數,
      給付『住院日額醫療保險金』。B、被保險人同一次住院
      治療在 31 日以上者,則按下列二日計得金額之總和給付
      『住院日額醫療保險金』:(a)前 30 日之部分係按前
      款約定方式計算。(b)自第 31 日起,則按被保險人投
      保之『住院醫療保險金日額』的二倍乘以被保險人自第
      31 日以後的實際住院日數。」(2)第 12 條:「被保險
      人於本附約有效期間內因疾病或傷害,並於醫院住院後出
      院療養者,除住院日額醫療保險金外,本公司另按該被保
      險人投保之『住院醫療保險金日額』的 2 分之 1 乘以實
      際住院日數,給付『出院療養保險金』。被保險人同一次
      住院『出院療養保險金』給付之實際日數,除精神疾病患
      者外,最高以 365 日為限。」。
(三)依國泰住院醫療日額給付保險附約第 2 條第 3 項、國泰
      溫情住院醫療保險附約第 2 條第 5 項、國泰新溫心住院
      日額醫療保險附約第 2 條第 5 項,及中國人壽住院健康
      保險附約保單條款第 2 條第 5 項均約定:所稱疾病係指
      被保險人於上開附約訂立日或復效日起,持續有效 30 日
      後才開始發生的疾病,但續保者,不受 30 日之限制。
(四)兩造簽訂之系爭中國人壽保險契約、系爭國泰人壽保險契
      約均約定保險金應於收齊相關文件後 15 日內給付之,如
      因可歸責於保險公司之事由致未在約定期限內為給付者,
      應按年利一分加計利息給付。
(五)於系爭中國人壽保險契約、系爭國泰人壽保險契約之有效
      期間內,上訴人因附表一、二所示之疾病,分別於所示期
      間及醫院就診。
(六)如附表二編號 13 部分,國泰人壽業已理賠上訴人住院 3
      日之保險金共計 22,080 元。
(七)上訴人檢附相關申請給付保險金文件向中國人壽、國泰人
      壽申請理賠時間分別如附表一、二「提出理賠請求時間欄
      」所示。
(八)中國人壽業已理賠上訴人於 96 年 2 月 5 日至 100 年
      1 月 3 日,因肺結核住院之保險金 2,083,324 元。
(九)國泰人壽業已理賠上訴人於 96 年 2 月 5 日至 98 年
      10 月 8 日,因肺結核住院之保險金 2,086,800 元及遲
      延利息 187 元。
四、上訴人請求如附表一編號 1 至 3,附表二編號 1 至 8 等
    項目之保險給付,已罹於時效:
    按由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不
    行使而消滅;時效完成後,債務人得拒絕給付,保險法第
    65 條前段、民法第 144 條第 1 項分別定有明文。經查,
    上訴人主張如附表一編號 1、2、3,附表二編號 1、2、3、
    4、5、6、7 、8 等項目之保險給付請求權,其提出理賠請
    求時間至本件起訴時間,業已超過二年,此有理賠申請書(
    原審卷一第 431 頁至第 463 頁)、理賠進度查詢資料(原
    審卷二第 161 頁至第 16 3 頁)及上訴人於原審之起訴狀
    可稽,足見上訴人前開項目住院之保險給付請求權,業已罹
    於時效,被上訴人抗辯拒絕給付,依法自屬有據。上訴人雖
    主張曾多次詢問辦理進度,有中斷時效之事實云云,惟並未
    舉證以實其說,其主張並無可採。
五、上訴人於96年2月5日至100年1月3日間,及附表一編號5、附
    表二編號10所示期間內,罹患之肺結核疾病,為系爭保險契
    約生效前之舊疾,被上訴人不負給付保險金義務,上訴人應
    返還前已受領之保險金:
(一)依兩造訂定之國泰住院醫療日額給付保險附約第 2 條第
      3 項、國泰溫情住院醫療保險附約第 2 條第 5 項、國泰
      新溫心住院日額醫療保險附約第 2 條第 5 項及中國人壽
      住院健康保險附約保單條款第 2 條第 5 項均約定:所稱
      疾病係指被保險人於上開附約訂立日或復效日起,持續有
      效 30 日後才開始發生的疾病,但續保者,不受 30 日之
      限制(見原審卷一第 23 頁、第 53 頁、第 61 頁、第
      73 頁)。故上訴人得請求保險給付之疾病,須於訂定上
      開附約時起持續有效 30 日後所發生之疾病,始得請求給
      付該項疾病之保險金。
(二)上訴人於 89 年 5 月 23 日至中華民國防癆協會(下稱
      防癆協會)看診,經診斷為重度肺結核,該協會遂給予抗
      結核治療和症狀治療,於 90 年 7 月 26 日完成抗結核
      治療;於 90 年 9 月 10 日、 93 年 6 月 11 日因咳嗽
      而至該協會看診,經追蹤胸部X光均為陳舊性肺結核;於
      101 年 3 月 29 日因肺結核復發於衛生福利部彰化醫院
      治療 6 個月後轉入該協會繼續抗結核治療,直至 101 年
      06 月 18 日完成治療;於 101 年 11 月 22 日再因呼吸
      喘至該協會就診,其胸部X光為陳舊性肺結核等情,有防
      癆協會 102 年 10 月 29 日中癆業字第 102094 號函可
      稽(原審卷一第 197 頁)。又上訴人曾分別於 99 年 2
      月 1 日、2 月 26 日、5 月 28 日、12 月 6 日、100
      年 3 月 28 日、4 月 25 日、6 月 29 日、101 年 3 月
      19 日至衛生福利部胸腔病院門診,其主訴為咳嗽有痰及
      血壓高,因肺結核未完治給予抗結核藥及降壓劑、止咳化
      痰藥,或做胸部X光檢查及痰細菌鑑定藥敏試驗等情,有
      該院 102 年 11 月 7 日胸腔醫字第 0000000000 號函所
      附病患病歷資料查詢單可參(原審卷一第 198-1 頁)。
      再上訴人因肺結核不合作治療,於 100 年 11 月 17 日
      至 101 年 2 月 23 日經強制於衛生福利部彰化醫院隔離
      治療,至痰陰轉沒有傳染性才出院回社區繼續治療等情,
      亦有該院 102 年 10 月 30 日彰醫病字第 0000000000
      號函可佐(原審卷一第 199 頁至第 201 頁)。是上訴人
      前所罹患肺結核疾病雖於 90 年 7 月 26 日完成治療,
      然其肺結核並未完治,而陸續在衛生福利部胸腔病院、衛
      生福利部彰化醫院、防癆協會治療,嗣於 101 年 11 月
      22 日因呼吸喘至該協會複診,經胸部X光檢查為陳舊性
      肺結核,可知上訴人於 96 年 2 月 5 日至 10 1 年 2
      月 23 日(附表二編號 10 之期間)期間內罹患之肺結核
      疾病均屬舊疾之復發者甚明。
(三)上訴人雖主張其申請理賠之肺結核疾病應非舊疾復發,並
      引衛生福利部胸腔病院函為證云云。惟衛生福利部胸腔病
      院 10 3 年 4 月 7 日胸腔醫字第 0000000000 號函係載
      :「說明:二結核病新案在都治計劃下的復發率約 0.7%
      ,若無都治計劃其復發率約 1.3%。三肺結核經完成治療
      後理論上身體狀況與一般人無差異。」(原審卷一第 555
      頁),是肺結核在都治計劃下的復發率雖低,然亦非毫無
      復發率。本件上訴人因肺結核從 90 年 7 月 26 日完成
      抗結核治療後,歷經 93 年、99 年、100 年及 101 年間
      仍不斷因肺結核症狀就診,於 101 年 11 月 22 日就診
      時經胸部X光檢查結果,確認為陳舊性肺結核,亦足為其
      舊疾復發之明證。又所謂肺結核完治係指服藥期滿而完成
      治療,完治後肺結核病灶並未消失,只是病灶變成纖維化
      或鈣化性病灶。上訴人於 100 年 12 月間痰液之結核菌
      培養陽性,表示病患之結核病復發等情,分別有防癆協會
      105 年 6 月 1 日中癆業字第 000000 號函、105 年 8
      月 10 日中癆業字第 000000 號函可稽(本院卷一第 229
      頁、第 269 頁),足見上訴人完治後肺結核病灶並未消
      失,且又有復發之情形,故上訴人主張其申請理賠之肺結
      核疾病應非舊疾復發云云,尚非可採。
(四)綜上,上訴人於 89 年 5 月 23 日既已診斷為重度肺結
      核,雖於 90 年 7 月 26 日已完成治療,惟其於 93 年
      、99 年、100 年及 101 年間因肺結核症狀就診,均係舊
      疾之復發,則上訴人於附表一編號 5,附表二編 10 所示
      期間因病住院,其所罹患之疾病,顯非前揭契約所訂疾病
      之定義,自不得申請被上訴人理賠,上訴人此部分之請求
      ,自屬無據。又上訴人前已因肺結核住院而向被上訴人請
      領之保險金(如不爭執事項 8、9),亦失所依據,則被
      上訴人抗辯上訴人已受領之保險金為不當得利,應負返還
      之責,於法並無不合。
六、上訴人請求如附表一編號4、7、8,附表二編號9、12、13等
    項目之保險給付,為有理由,請求如附表一編號6,附表二
    編號11等項目之保險給付,則無理由:
(一)上訴人主張如附表一編號 4、7、8,附表二編號 9、12、
      13 等項目之保險給付,業據其提出臺北市立聯合醫院(
      中興院區)診斷證明書為證(原審卷一第 37 頁、第 43
      頁、第 45 頁),而上訴人確有因坐骨神經痛及背痛等疾
      病於前揭附表編號所示之期間住院等情,亦有臺北市立聯
      合醫院 102 年 11 月 6 日北市醫興字第 00000000000
      號函可稽(原審卷一第 203 頁至 204 頁)。另對於上訴
      人前揭項目之住院有無必要性及合理之住院期間,經原審
      囑託長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院鑑定結果,認前
      揭項目均有住院之必要性,除如附表一編號 7,附表二編
      號 12 項目之合理住院期日為 7 日外,其餘附表一編號
      4、8,附表二編號 9、13 項目之住院日數均合理等情,
      有該院 103 年 8 月 19 日(103)長庚院高字第 000000
      號函、103 年 11 月 20 日(103)長庚院高字第 000000
      號函附卷可按(原審卷一第 669 至 671 頁、卷二第 11
      頁)。另上訴人主張如附表一編號 6,附表二編號 11 項
      目之保險給付,經該院鑑定結果則無住院之必要,亦有該
      院函可稽(原審卷二第 379 頁)。足見上訴人主張如附
      表一編號 4、8,附表二編號 9、13 項目及附表一編號 7
      ,附表二編號 12 項目於 7 日範圍內之保險給付,為有
      理由,應予准許。附表一編號 6,附表二編號 11 項目之
      保險給付,則不應准許。
(二)被上訴人雖抗辯上訴人於上開期間有不實住院詐取保險金
      ,並提出起訴書為證云云(原審卷一第 613 頁至第 649
      頁),惟該起訴書所載內容僅指上訴人自 100 年 4 月
      25 日起至同年 5 月 25 日止於衛生福利部胸腔病院之住
      院涉有詐欺取財未遂罪嫌等情,別無被上訴人所指上訴人
      於附表一編號 4、7、8,及附表二編號 9、12、13 所示
      期間在臺北市立聯合醫院(中興院區)有不實住院詐取保
      險金之情,被上訴人此部分抗辯並無可採。被上訴人雖另
      提出監聽譯文(本院卷一第 373 頁),主張上訴人在衛
      生福利部胸腔病院之住院為不實住院,有詐領保險金之情
      形云云。惟其所主張前揭監聽譯文之時間點及住院地點亦
      非附表一編號 4、7、8,及附表二編號 9、12、13 所示
      期間及住院地點,故仍與本件無關,該等證據仍不足以推
      翻前開認定。
七、未按二人互負債務,而其給付種類相同,並均屆清償期者,
    各得以其債務,與他方之債務,互為抵銷。但依債之性質不
    能抵銷或依當事人之特約不得抵銷者,不在此限。抵銷,應
    以意思表示,向他方為之。其相互間債之關係,溯及最初得
    為抵銷時,按照抵銷數額而消滅。民法第334條第1項及第33
    5條第1項分別定有明文。經查:
(一)上訴人主張如附表一編號 4、8,附表二編號 9、13 項目
      及附表一編號 7,附表二編號 12 項目於 7 日範圍內之
      保險給付,既有理由,且兩造亦不爭執附表一編號 4、7
      (於 7 日範圍內)、8 所示中國人壽之甲、乙型住院保
      險金,及乙型出院在家療養保險金,加總金額分別為
      56,000 元、28,000 元、51,000 元,合計為 135,000 元
      (計算式:56,000 + 28,000 + 51,000 = 135 ,000)
      ;國泰人壽如附表二編號 9、12 (於 7 日範圍內)、13
      所示之住院醫療日額保險金、住院日額保險金、住院日額
      醫療保險金、出院療養保險金,加總金額分別為 53,200
      元、26,6 00 元、49,400 元,合計為 129,200 元(計算
      式:53,200 + 26, 600 + 49,400 = 129,200)。且上
      訴人並不爭執應扣除國泰人壽業已給付其如附表二編號
      13 所示之住院醫療日額保險金 22 ,080 元,則上訴人得
      請求國泰人壽給付之保險金為 107,120 元(計算式:
      129,200 - 22,080 = 107,120),得請求中國人壽給付
      之保險金為 135,000 元。
(二)如前所述,中國人壽業已理賠上訴人於 96 年 2 月 5 日
      至 100 年 1 月 3 日因肺結核住院之保險金 2,083,324
      元。國泰人壽業已理賠上訴人於 96 年 2 月 5 日至 98
      年 10 月 8 日因肺結核住院之保險金 2,086,800 元,惟
      上訴人受領此部分構成不當得利,應對被上訴人負返還之
      責,則被上訴人主張以此數額與上訴人之請求為抵銷抗辯
      ,依法自屬有據。則上訴人得向國泰人壽請求之保險金
      107,120 元、得向中國人壽請求之保險金 135,000 元,
      經被上訴人行使抵銷權後,已無可請求之金額(計算式:
      135,000 - 2,083,324 = -1,948,324;107,120 -
      2,086,987 = -1,979,867)。
八、綜上所述,上訴人主張依保險契約之法律關係,請求中國人
    壽給付825,000元,國泰人壽給付1,201,520元,及均自起訴
    狀繕本送達之翌日起至清償日止,按週年利率10%計算之利
    息,即非有據,不應准許。原審為上訴人敗訴之判決,於法
    並無違誤。上訴意旨猶執陳詞聲明廢棄,為無理由,應予駁
    回。
九、又本件事證已臻明確,兩造其餘主張陳述及攻擊防禦方法,
    核均與判決之結果不生影響,爰不再逐一贅述。
十、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項
    、第78條,判決如主文。
中    華    民    國   106    年    12    月    5     日
                  民事第四庭    審判長法  官  李文賢
                                      法  官  張家瑛
                                      法  官  黃義成
上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書
狀,其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提出
理由書狀(均須按他造當事人之人數附繕本),上訴時應提出委
任律師或具有律師資格之人之委任狀;委任有律師資格者,另應
附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條
之1第1項但書或第2項(詳附註)所定關係之釋明文書影本。如
委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審裁判費。但合併利益未
逾新台幣150萬元者,不得上訴。
被上訴人不得上訴。
中    華    民    國   106    年    12    月    6     日
                                      書記官   施淑華
【附註】
民事訴訟法第466條之1:
(1)對於第二審判決上訴,上訴人應委任律師為訴訟代理人。
     但上訴人或其法定代理人具有律師資格者,不在此限。
(2)上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親,或上
     訴人為法人、中央或地方機關時,其所屬專任人員具有律
     師資格並經法院認為適當者,亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項:
  上訴人無資力委任訴訟代理人者,得依訴訟救助之規定,聲請
  第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。

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