判解新訊 - 保險
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罹患癌症之成因甚多,倘要求被保險人就貧血與危險發生間之因果關係,證明至完全無或然性之程度實屬過苛,縱認投保前近期有貧血症狀,惟與保險事故之病症並無關聯,保險公司自不得解除保險契約
2024-03-07 [ 評論數 0 篇]
裁判字號:112年度保險上字第4號
案由摘要:確認保險契約存在等
裁判日期:民國 113 年 01 月 30 日
資料來源:自司法院網站選擇編輯
相關法條:民事訴訟法 第 170、175、247 條(112.11.29)
          保險法 第 64 條(111.11.30)
要  旨:罹患癌症之成因甚多且複雜,依現今之醫療技術尚難完全明瞭,倘要求被
          保險人就貧血與危險發生間之因果關係,證明至完全無或然性之程度,實
          屬過苛,綜觀證據,堪認被保險人就貧血與危險發生之間無因果關係已盡
          其舉證責任。則縱認被保險人於投保前近期有貧血症狀,惟本件發生之保
          險事故之病症,二者並無關聯,保險公司自不得依保險法第 64 條第 2
          項規定解除保險契約。
          (裁判要旨內容由法源資訊撰寫)
臺灣高等法院臺中分院民事判決        112年度保險上字第4號
上  訴  人  宏泰人壽保險股份有限公司
法定代理人  李啓賢
訴訟代理人  吳嘉恩
被  上訴人  江鳳英
訴訟代理人  蕭立俊  律師
上列當事人間請求確認保險契約存在事件,上訴人對於中華民國
112年2月3日臺灣臺中地方法院110年度保險字第17號第一審判決
提起上訴,本院於112年12月26日言詞辯論終結,判決如下:  
    主      文
上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
    事實及理由
壹、程序部分:
    按法定代理人其代理權消滅者,訴訟程序在有法定代理人或
    取得訴訟能力之本人承受其訴訟以前當然停止;承受訴訟人
    於得為承受時,應即為承受訴訟之聲明,民事訴訟法第170
    條、第175條第1項分別定有明文。查上訴人之法定代理人原
    為魯奐毅,嗣變更為李啓賢,其並於民國112年8月31日具狀
    聲明承受訴訟(見本院卷第137至139頁),經核尚無不合,
    應予准許。
貳、實體部分:
一、被上訴人主張:伊以自己為要保人兼被保險人,於000年0月
    00日向上訴人投保「宏泰人壽新樂活一生失能照護終身保險
    」主契約(保單號碼:0000000000,下稱系爭主約),及「
    宏泰人壽祝扶180失能照護健康保險附約」(下稱祝扶180附
    約)、「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱薰衣草
    附約)、「宏泰人壽滿天星豁免保險費附約(乙型)」(下
    稱滿天星附約;上開附約下合稱系爭附約,並與系爭主約合
    稱系爭保險契約)。伊於000年00月間經診斷有「左側○○」
    (下稱系爭危險),並於000年0月間向上訴人請求給付醫療
    保險金。詎上訴人以伊於000年0月0日及000年0月00日日曾
    至○○中醫診所就診,卻於系爭保險契約要保書告知事項「03
    最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用
    藥?」(下稱告知事項第3點)勾選「否」,違反據實說明
    義務為由,於000年0月00日發函解除系爭保險契約。惟伊至
    ○○中醫診所就診係為調理身體,非以治療為目的,伊並未違
    反保險法第64條第1項規定之據實說明義務。縱有違反,亦
    與系爭危險之發生間無因果關係,且不足以變更或減少上訴
    人對於危險之估計,上訴人解除系爭保險契約不合法,致兩
    造間系爭保險契約之法律關係存否不明確。爰求為確認系爭
    保險契約存在之判決(原審為被上訴人勝訴之判決,上訴人
    不服,提起上訴)。並答辯聲明:上訴駁回。
二、上訴人則以:被上訴人曾於000年0月0日及000年0月00日日
    至○○中醫診所就診,仍於000年0月00日締結系爭保險契約時
    ,就告知事項第3點回答:「否」,違反保險法第64條第1項
    規定之據實說明義務,致伊無法評估被保險人投保時之近期
    體況,足以影響伊對於危險之估計,伊自得依保險法第64條
    第2項規定解除系爭保險契約。告知事項第3點與其他告知事
    項之目的不同,僅需被保險人於投保前2個月內有就診情事
    ,即有可能影響伊對危險之估計,而與被上訴人是否罹患特
    定疾病無涉。被上訴人未能證明系爭危險之發生與其違反據
    實說明義務間無因果關係。縱無因果關係,系爭危險僅構成
    薰衣草附約之保險事故,薰衣草附約為保險事故可能多次發
    生之醫療保險契約,應目的性限縮解釋保險法第64條第2項
    但書規定,即伊仍得解除薰衣草附約,僅就解除契約前已發
    生之保險事故不得拒絕理賠;系爭主約、祝扶180附約及滿
    天星附約之保險事故均尚未發生,不得依保險法第64條第2
    項但書規定,限制伊就該等契約之解除權。又系爭主約已於
    000年0月00日失其效力,則依祝扶180附約第9條第3項第1款
    、薰衣草附約第19條第3項第1款及滿天星附約第10條第3項
    第1款前段約定,系爭附約之效力於當期已繳之保險費期滿
    後(即000年0月00日)終止,故兩造間系爭保險契約已不存
    在等語置辯。並上訴聲明:㈠原判決廢棄;㈡被上訴人在第一
    審之訴駁回。
三、本件經原審爭點整理及協議簡化爭點之結果如下,兩造於本
    院同意予以援用並修正如下:(見原審卷第199至200頁、第
    310頁,本院卷第69頁、第186頁)  
  ㈠兩造不爭執事項:
  ⒈被上訴人於000年0月00日向上訴人投保「宏泰人壽新樂活一
    生失能照護終身保險」主契約(即系爭主約),及「宏泰人
    壽祝扶180失能照護健康保險附約」(即祝扶180附約)、「
    宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(即薰衣草附約)、「
    宏泰人壽滿天星豁免保險費附約(乙型)」(即滿天星附約
    )之保險契約(即系爭保險契約),並以其為要保人及被保
    險人,經上訴人於000年0月00日同意投保,且核發保單號碼
    0000000000號保險契約。
  ⒉被上訴人投保時,於要保書告知事項「03最近二個月內是否
    曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥?」、「04過去
    五年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥
    ?」之書面詢問,被上訴人均勾選「否」。
  ⒊被上訴人曾於000年00月00日、000年00月00日至○○○○○醫院過
    敏免疫風濕科就診。
  ⒋被上訴人曾於000年00月00日、000年00月00日、000年00月00
    日、000年0月0日及000年0月00日日至○○中醫診所就診5次;
    並有000年00月00日該診所開立之診斷證明書1份。
  ⒌被上訴人於000年00月間,經診斷後確診為罹患○○。上訴人基
    於薰衣草附約之約定,因上開保險事故之發生,業給付被上
    訴人計算至上訴人為解約意思表示前之保險理賠金510,339
    元。
  ⒍上訴人於000年0月00日寄發臺北○○郵局存證號碼第000○存證
    信函,函知被上訴人解除系爭保險契約。被上訴人於000年0
    月00日收受。
  ㈡本件爭點:
  ⒈上訴人解除系爭保險契約,有無理由?
  ⑴被上訴人是否違反保險法第64條第1項規定之據實說明義務?
    即被上訴人是否於投保最近二個月內曾因受傷或生病接受醫
    師治療、診療或用藥,而為隱匿或遺漏不為說明,或為不實
    之說明?
  ⑵上開義務違反是否足以變更或減少上訴人對於危險之估計?
  ⑶系爭危險之發生是否與被上訴人未說明之事實有因果關係?
    上訴人得否解除系爭主約及系爭附約?
  ⒉被上訴人請求確認兩造間系爭保險契約存在,有無理由?
四、得心證之理由:    
  ㈠按確認法律關係之訴,非原告有即受確認判決之法律上利益
    者,不得提起之,民事訴訟法第247條第1項前段定有明文。
    所謂即受確認判決之法律上利益,係指法律關係存在與否不
    明確,原告主觀上認其法律上之地位有不安之狀態存在,且
    此種不安之狀態能以確認判決將之除去者言(最高法院52年
    度台上字第1240號判決意旨參照)。查被上訴人於000年0月
    00日向上訴人投保系爭保險契約,並經上訴人於000年0月00
    日同意投保;被上訴人於000年00月間,經診斷後確診為罹
    患○○;上訴人基於薰衣草附約之約定,因上開保險事故之發
    生,業給付被上訴人計算至上訴人為解約意思表示前之保險
    理賠金510,339元;上訴人並於000年0月00日寄發臺北○○郵
    局存證號碼第000○存證信函,函知被上訴人解除系爭保險契
    約,被上訴人於000年0月00日收受等情,為兩造所不爭執(
    不爭執事項⒈、⒌、⒍參照),堪信為真。被上訴人就上訴人
    解除系爭保險契約是否生合法效力有所爭執,致其得否繼續
    依系爭保險契約行使權利之法律上地位產生不安狀態,且此
    不安之狀態復得以確認判決將之除去,則被上訴人提起本件
    確認之訴,自有即受確認判決之法律上利益,合先敘明。
  ㈡被上訴人就告知事項第3點勾選「否」,違反據實說明義務:
  ⒈按訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明
    ;要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以
    變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;
    其危險發生後亦同,但要保人證明危險之發生未基於其說明
    或未說明之事實時,不在此限,保險法第64條第1項、第2項
    定有明文。經查,被上訴人投保時,於要保書告知事項「03
    最近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用
    藥?」(即告知事項第3點)之書面詢問,勾選「否」;被
    上訴人曾於000年0月0日及000年0月00日日至○○中醫診所就
    診等情,為兩造所不爭執(不爭執事項⒉、⒋參照),堪信為
    真。則被上訴人於000年0月00日投保系爭保險契約前2個月
    內,確曾於000年0月0日及000年0月00日日至○○中醫診所就
    診,仍於告知事項第3點勾選「否」,足見被上訴人就「最
    近二個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥
    」乙節,確有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,而
    違反據實說明義務。
  ⒉被上訴人雖辯稱:伊至○○中醫診所就診係為調理身體,非以
    治療為目的云云。惟查,依上訴人於○○中醫診所之病歷表所
    示,上訴人於000年0月0日、000年0月00日至○○中醫診所就
    診,均經中醫師楊○○診斷為地中海型貧血、慢性單純苔癬,
    並分別開立14日之內服藥予上訴人,藥名包括桂枝湯、杏仁
    、當歸、麻黃、黃耆及炙甘草(見原審卷第102頁);且據○
    ○中醫診所110年12月10日函覆原審法院略以:桂枝湯加麻黃
    、杏仁、炙甘草是針對頸部,是足太陽膀胱經的路線用藥,
    而黃耆、當歸即補血湯的功效等語(見原審卷第281頁);
    及財團法人金融消費評議中心109年評字第2217號評議書(
    下稱系爭評議書)之事實及理由欄、六、㈤記載:桂枝湯之
    適應症為外感風寒、發熱頭痛、汗出惡風、鼻鳴乾嘔;杏仁
    之功效與主治為止咳平喘;當歸之功效與主治為補血、活血
    止痛;麻黃之功效與主治為發汗解表、宣肺平喘證;黃耆之
    功效與主治為補氣升陽;炙甘草之功效為益氣補血、滋陰復
    脈等語(見原審卷第94頁),足見被上訴人於000年0月0日
    、000年0月00日,確有接受○○中醫診所之中醫師治療、診療
    及用藥。上訴人辯稱僅為調理身體云云,為不可採。
  ㈢被上訴人違反上開據實說明義務,尚不足以變更或減少上訴
    人對於危險之估計,系爭危險之發生亦與被上訴人未說明之
    事實無因果關係:
  ⒈按保險契約為最大誠信契約,倘要保人有為隱匿或遺漏不為
    說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之
    估計之情事,要保人如主張保險人不得解除保險契約,即應
    就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯,
    且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響,保險人亦
    未因該未告知或不實說明之事項,而造成額外之負擔,對價
    平衡並未遭破壞始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知
    或不實說明之事項間之無關聯,證明其必然性;倘有其或然
    性,即不能謂有上開法條但書適用之餘地,保險人非不得解
    除保險契約(最高法院88年度台上字第2212號判決意旨參照
    )。故保險法第64條第2項但書之規定,須保險事故與該未
    據實說明者完全無涉,始有適用,例如未說明己身有肝病,
    但死亡係車禍者。如未說明之事項與保險事故之發生有關聯
    、牽涉、影響或可能性時,即無該但書規定之適用,保險人
    依該條項解除契約,自不以未告知或說明之事項與保險事故
    之發生有直接之因果關係為限(最高法院92年度台上字第17
    61號判決意旨參照)。又保險法第64條第2項但書所規定之
    關聯性,其存在對象係在於「說明或未說明之事實」與「保
    險人決定是否承保」之間,亦即當要保人或被保險人說明或
    未說明之事實已足以影響保險人決定是否承保時,縱使保險
    事故已發生,保險人仍得主張解除契約(最高法院104年度
    台上字第844號判決意旨參照)。
  ⒉經查,被上訴人於000年0月00日簽訂系爭保險契約,嗣於000
    年00月00日經診斷罹患左側○○(臨床分期第二期),於000
    年0月00日經診斷罹患左側○○併遠端肝臟轉移(臨床分期第
    四期);被上訴人於110年9月9日至彰化○○○醫療財團法人彰
    化○○○醫院(下稱○○醫院)檢驗全血球及其分類,其中MCV數
    值為97.8(83.8~98.0參考值),落在正常範圍,可藉此排
    除地中海貧血之可能,並經○○醫院於000年0月00日出具「經
    檢驗確認非地中海貧血」內容之診斷書等情,有系爭保險契
    約、○○醫院診斷書、○○醫院112年9月22日一一二○○病資字第
    0000000000號函在卷可稽(見原審卷第29至81頁、第149頁
    、第371頁,本院卷第143頁)。且上訴人於本院審理中對於
    被上訴人並未罹患地中海貧血乙節已不爭執(見本院卷第18
    6頁),從而本件自無需認定「地中海型貧血」與系爭危險
    之發生間有無因果關係,合先敘明。
  ⒊上訴人雖主張:被上訴人未能舉證排除貧血與罹患左側○○間
    之因果關係云云(見本院卷第51至52頁)。惟查:
  ⑴系爭評議書之事實及理由欄、六、㈤記載:「…血液常規僅有1
    04年10月8日血紅素(Hb)檢查值8.9g/dL,距投保日已近四
    年前且僅單一紀錄,不足判斷危險程度,故為求慎重,乃再
    參酌投保後之彰化○○○醫院病歷之相關檢查值:108年10月24
    日Hb7.9g/dL;108年11月18日Hb7.7g/dL、MCV55.2fL、MCH1
    6.5pg、MCHC29.9g/dL加以評估。就申請人(即被上訴人,
    下同)的血液常規檢查值分析,其危險程度屬重度貧血(女
    性血紅素(Hb)正常範圍為12.0~15.0g/dL。10.5~11.9g/dL
    輕度貧血,8.3~10.4g/dL中度貧血,7.0~8.2g/dL重度貧血
    ,低於6.0g/dL極度貧血),…查無投保前近期之血紅素(Hb
    /Hemoglobin)之檢驗值,僅可按104年10月8日之Hb8.9和10
    4年10月12日之Hb8.5之均值Hb8.7進行評估,Hb8.7為中度貧
    血」等語(見原審卷第95頁),足見因查無被上訴人於000
    年0月00日前近期之血紅素檢驗值資料,已難謂被上訴人於
    投保時確有貧血情況;且依現有卷證資料,僅能證明被上訴
    人於000年00月間為中度貧血,108年10、11月間為重度貧血
    ,而000年00月間距離投保日久遠,尚不足以判斷危險程度
    ;且被上訴人於108年10月24日至○○醫院門診,於同日之血
    紅素檢驗值為Hb7.9g/dL,於000年00月00日經診斷罹患左側
    ○○,於108年11月15日之血紅素檢驗值為Hb7.7g/dL,此期間
    並於○○醫院進行○○治療程序(見○○醫院111年7月22日一一一
    ○○病資字第0000000000號函所附被上訴人自104年1月1日起
    迄111年7月22日之病歷資料,置於卷外),則被上訴人於「
    108年10、11月間之重度貧血情況」與「000年00月00日經診
    斷罹患左側○○」之間,何者為因、何者為果,亦難認定。
  ⑵再經原審法院囑託臺中○○○醫院鑑定結果略以:「108年10月
    的血紅素為7.9g/dl,111年5月時為11.9g/dl,就診時有貧
    血情形,且主要的原因多為缺鐵性貧血,…108年10月為嚴重
    貧血,後續的血紅素便慢慢恢復至11.9g/dl(正常為12g/dl
    ),…108年11月肝切片證實為左側○○併遠端肝臟轉移。…貧
    血與○○合併肝轉移無明顯因果關係」等語,有該院111年9月
    23日中榮醫企字第0000000000號函附之臺中○○○醫院鑑定書
    可稽(見原審卷第435頁)。足見被上訴人於000年00月間雖
    有嚴重貧血情形,但後續有慢慢恢復至接近正常狀態,就被
    上訴人於104年至111年間之情形而言,其貧血症狀呈浮動狀
    態,且貧血與系爭危險發生之間「無明顯因果關係」。本院
    審酌罹患癌症之成因甚多且複雜,依現今之醫療技術尚難完
    全明瞭,倘要求被上訴人就貧血與系爭危險發生間之因果關
    係,證明至完全無或然性之程度,實屬過苛,綜觀上開證據
    ,堪認被上訴人就貧血與系爭危險發生之間無因果關係乙節
    已盡其舉證責任。則縱認被上訴人於投保前近期有貧血症狀
    ,惟本件發生之保險事故為「左側○○」之病症,二者並無關
    聯,上訴人自不得依保險法第64條第2項規定解除系爭保險
    契約。
  ⒋上訴人固主張:告知事項第3點旨在確認被保險人投保時之近
    期體況,倘被上訴人就告知事項第3點據實告知,伊即得就
    被上訴人之病歷得知被上訴人屬於中度或重度貧血,不得以
    標準體承保,此足以變更或減少伊對於危險之估計云云。然
    依被上訴人於000年0月00日前近期之血紅素檢驗值資料,尚
    難謂被上訴人於「投保時」確有貧血情況,已如前述;且貧
    血之程度有輕度、中度、重度及極度之分,被上訴人於○○中
    醫診所之病歷表,僅記載被上訴人曾於000年00月00日、000
    年00月00日、000年00月00日、000年0月0日及000年0月00日
    日至○○中醫診所就診5次,有頸部苔癬、微貧血症狀等語(
    見原審卷第101至102頁),並無被上訴人之血紅素檢驗值資
    料,則縱認被上訴人就告知事項第3點為據實告知,上訴人
    亦僅得就被上訴人於○○中醫診所之上開病歷得知其有「頸部
    苔癬、微貧血」等情,尚難認上開症狀足以變更或減少上訴
    人對於危險之估計。
  ⒌上訴人雖又主張:在核保實務中,伊依據人身保險核保實務
    處理準則及職業道德規範第3點核保實務作業準則第2項第3
    款之規定,會針對被保險人之健康狀況評估,非僅止於被保
    險人現有特定疾病,諸如被保險人的外觀特徵、既往、現今
    病症、家族病史皆屬於危險評估的重要事項,應仔細審核後
    為綜合評估,而告知事項第3點旨意即為透過該點詢問,得
    悉被保險人近期有無就診情事,如有,即得採取請求保戶提
    供病歷、要求體檢等手段,檢視保戶當前體況是否適宜投保
    ,確認其是否有諸如帶病投保、弱體投保等較高風險之情事
    ,並針對非標準體保戶,評估給予加費、批註除外、延期、
    拒保等核保結果。被上訴人若於告知事項第3點據實告知,
    伊可能會延期或婉拒被上訴人承保,顯然對伊之危險評估有
    所影響云云。然上開準則係上訴人內部規範,用以自行評估
    保戶風險,來決定是否接受保戶投保,並無對外效力,就一
    般保戶而言,實難知悉有該準則存在。且上開準則雖有列舉
    部分評估危險之因素,但就各因素之內容、佔比、影響程度
    等均無明確內容,因而所產生之危險高低亦無從認定,而核
    保結果尚有加費、批註除外、延期、拒保等不同程度,亦未
    見該準則有就何危險標準即核定為何核保結果之標準,而均
    由上訴人自行認定,自無從以上訴人於本件訴訟中空言表示
    :被上訴人之體況投保將生延期或拒保之核保結果云云,即
    認被上訴人之體況確有影響上訴人危險評估之可能。況上訴
    人自陳:系爭保險契約只有薰衣草附約是醫療保險,其他都
    是失能保險,故就被上訴人罹患○○之保險事故,伊係基於薰
    衣草附約之約定,給付被上訴人保險理賠金510,339元等語
    (見本院卷第199頁),足見薰衣草附約與系爭主約、祝扶1
    80附約及滿天星附約之險種不同,告知事項第3點對於系爭
    保險契約各自關於危險估計之影響程度亦不同,上訴人僅以
    人身保險核保實務處理準則及職業道德規範之規定,泛言主
    張可能延期或婉拒被上訴人承保云云,自無可採。
  ㈣基上,被上訴人於投保時雖就告知事項第3點未盡據實告知義
    務,然此事實經證明並未對系爭危險之發生具有影響,未造
    成保險人即上訴人額外之負擔,保險契約對價平衡之原則未
    遭破壞,故上訴人尚不得依保險法第64條第2項規定主張解
    除系爭保險契約,其解除系爭保險契約不生效力,則被上訴
    人請求確認兩造間系爭保險契約存在,自屬有據。兩造間系
    爭保險契約既仍存在,則上訴人主張:系爭主約已於000年0
    月00日失其效力,系爭附約之效力亦於當期已繳之保險費期
    滿後(即000年0月00日)終止云云,自屬無據。
五、綜上所述,上訴人依保險法第64條第2項規定解除系爭保險
    契約為不合法,被上訴人請求確認其與上訴人間之系爭保險
    契約關係存在,為有理由,應予准許。原審為上訴人敗訴之
    判決,核無不合。上訴意旨指摘原判決不當,求予廢棄改判
    ,為無理由,應駁回其上訴。
六、本件事證已臻明確,兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證
    據,經本院斟酌後,認為均不足以影響本判決之結果,爰不
    逐一論列,附此敘明。
七、據上論結,本件上訴無理由,爰判決如主文。
中    華    民    國    113   年    1     月    30    日
                  民事第五庭    審判長法  官  黃綵君
                                      法  官  高士傑
                                      法  官  楊珮瑛
正本係照原本作成。
上訴人20日內得上訴。
如不服本判決,應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀,其
未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀
(均須按他造當事人之人數附繕本)。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀;委任有律
師資格者,另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事
訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。
如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴裁判費。
                                      書記官  金珍華
中    華    民    國    113   年    1     月    30    日

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