裁判字號：112年度保險字第1201號
案由摘要：給付保險金
裁判日期：民國 113 年 06 月 21 日
資料來源：自司法院網站選擇編輯
相關法條：民法 第 233 條（110.01.20）
民事訴訟法 第 255、277 條（112.11.29）
保險法 第 29 條（111.11.30）
要 旨：保險法第 131 條規定，傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘
廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外
來突發事故所致者。民事訴訟法第 277 條規定，當事人主張有利於己之
事實者，就其事實有舉證之責任。行為人與保險公司所簽訂的保險契約規
定，被保險人於契約有效期間內遭受約定的意外傷害事故，保險公司給付
失能保險金，該意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故。行為人
主張，因右側足部及右側大腳趾糖尿病足合併潰瘍、肌肉壞死及蜂窩組織
炎導致的截肢手術，是因車禍擦挫傷，傷口照顧不良所造成，惟與車禍受
傷的關聯性時，是用「自述」為記載，並非醫師的診斷內容。準此，診斷
證明書所載「自述」之內容，尚無法用來證明事故右足所受擦挫傷與嗣後
蜂窩性組織炎、右側足部糖尿病足潰瘍併感染及壞死病情的因果關係。故
請求保險公司就截肢手術後失能情況給付失能保險金、截肢手術住院期間
保險金以及相關醫療費用，屬無據。
（裁判要旨內容由法源資訊撰寫）
臺灣臺北地方法院民事判決 112年度保險字第120號
原 告 王信裕
訴訟代理人 詹基益 律師
被 告 美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司
法定代理人 曾增成
訴訟代理人 潘正芬 律師
複 代理 人 葉家瑄 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年6月4日言
詞辯論終結，判決如下：
主 文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但被告同
意者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事
訴訟法第255條第1項第1款、第3款定有明文。查原告起訴聲
明第1項原請求：被告應給付原告保險理賠金新臺幣（下同
）142萬8,380元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止
，按保險契約給付遲延利息10％（見本院卷第9頁）；嗣於民
國113年6月4日當庭將其上開聲明之請求金額變更為137萬5,
380元（見本院卷第424頁），經核係屬減縮應受判決事項之
聲明，且經被告表示同意（見本院卷第424頁），依前開規
定，應予准許。
貳、實體部分：
一、原告主張：伊前向被告投保「安達產物人身意外傷害保險」
（保單號碼：ICTTWAC00000000，保險期間自107年9月10日
起至112年9月10日止，下稱系爭意外險），及「安達產物日
額型住院醫療健康保險」(保單號碼：ICTTWAC00000000，保
險期間自110年4月29日起至112年4月29日止，下稱系爭住院
醫療險)。於110年12月11日，伊因發生車禍意外（下稱系爭
事故）右腳趾受有擦挫傷口，該傷口復因伊糖尿病體質病變
惡化引發蜂窩性組織炎，經醫生判定伊右側足部糖尿病足潰
瘍併感染及壞死，伊因此於111年2月15日、同年4月6日至衛
生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）進行清瘡及1-5足趾截
肢手術。而伊之足趾因截肢而失能，係因系爭事故意外造成
伊右腳趾受有傷口所致，若無該傷口，就不會因伊有糖尿病
誘發蜂窩性組織炎導致伊須截肢，故伊之失能結果與系爭事
故間自有相當因果關係存在，依兩造間上開保險契約之約定
，被告就前開截肢手術之醫療費用、住院費用以及失能應為
給付，應理賠伊保險金共計145萬9,000元（細項如本院卷第
393至395頁之附表所示）。詎被告卻以伊上開傷勢係因自身
糖尿病舊疾所致，不在保險理賠範圍為由，拒絕對伊為給付
。俟伊向財團法人金融消費評議中心申請調處後，被告雖已
依系爭住院醫療險保險契約，於112年8月16日給付伊111年2
月15日到同年3月17日、112年4月1日至同年月22日共計53天
期間的居家療養日額保險金2萬6,500元、一般住院日額保險
金5萬3,000元，並按保險契約約定之遲延利率即年息10％加
付遲延利息4,922元；惟就系爭意外險保險契約部分，僅於1
12年1月4日給付伊傷害醫療（實支實付型）保險金4,120元
，迄今尚有保險金137萬5,380元【計算式：145萬9,000元－4
,120元－2萬6,500元－5萬3,000元＝137萬5,380元】未為支付
等語。爰依兩造間系爭意外險保險契約第6至12條、保險法
第29條第1項前段及民法233條等規定，求為判決：㈠被告應
給付原告保險理賠金137萬5,380元，及自起訴狀繕本送達之
翌日起至清償日止，按保險契約給付遲延利息10％。㈡原告願
供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：系爭意外險保險契約第2條已明定「意外傷害事
故」係指非由疾病引起之外來突發事故，明確排除因疾病所
致之傷害於保險給付範圍之外。而原告所提診斷證明書既記
載其係因「糖尿病足潰瘍併感染及壞死」而進行足趾截肢手
術，則其因進行前開截肢手術而失能之結果，自非屬系爭意
外險保險契約約定之給付範圍。又原告固稱其截肢係因系爭
事故先造成其右腳趾受有傷口，該傷口才因其糖尿病誘發蜂
窩性組織炎惡化所導致云云，然在有多數原因競合造成傷殘
或死亡事故之情形時，判斷是否為意外傷害，目前實務見解
係採「主力近因原則」，亦即以是否為被保險人因罹犯疾病
、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來
性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個
案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料
或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要
有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定
。依原告所提雙和醫院113年2月1日甲種診斷證明書之記載
，原告於系爭事故發生後，係因右足擦挫傷等傷勢而前往醫
院就診，並未記載其右足足趾於當時受有何傷勢，自不能證
明系爭事故為導致原告右足足趾截肢之主力近因；另依合慶
診所111年3月18日診斷證明書、雙和醫院111年10月4日診斷
證明書，其病名欄顯示原告「右側大腳趾糖尿病足合併潰瘍
」、「右側足部糖尿病足潰瘍併感染及壞死經1-5足趾截肢
術後」，可知原告受有右足足趾截肢傷勢，係因其自身糖尿
病導致足趾潰瘍為主力近因，且糖尿病患者於日常生活走動
本就會因摩擦導致此等病況，是難認原告右足足趾截肢手術
與系爭事故間具有相當因果關係存在，故其據此請求伊給付
保險理賠金，並無理由。退步言，縱認原告得請求伊給付保
險金，系爭意外險承保之保險金額為100萬元，依保險契約
約款第6條及附表第9-3-2項次，其失能給付金額為保險金額
之40％，原告得請求之失能給付金額亦僅40萬元等語，資為
抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不
利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實（見本院卷第425頁）：
㈠原告前向被告投保系爭意外險（保單號碼：ICTTWAC00000000
，保險期間自107年9月10日起至112年9月10日止）及系爭住
院醫療險(保單號碼：ICTTWAC00000000，保險期間自110年4
月29日起至112年4月29日止)。
㈡原告於110年12月11日因發生車禍意外（即系爭事故）至雙和
醫院急診就診。
㈢被告依系爭意外險保險契約，於112年1月4日給付原告4,120
元。
㈣被告依系爭住院醫療險保險契約，於112年8月16日給付原告
居家療養日額保險金2萬6,500元、一般住院日額保險金5萬3
,000元及延滯利息4,922元，共計8萬4,422元。
四、兩造爭點及本院之判斷：
㈠原告於111年2月15日、同年4月6日進行右足足趾截肢手術而
失能，與系爭事故間是否具有相當因果關係存在？
⒈按「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引
起之外來突發事故所致者。」保險法第 131 條第 1 項、第
2 項定有明文。系爭意外險第 6 條第 1 項約定：「被保險
人於本契約有效期間內遭受第 2 條約定的意外傷害事故，
自意外傷害事故發生之日起 180 日以內致成附表一所列失
能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列
之給付比例計算。…」（本院卷第 62 頁）、第 2 條保險
範圍亦約明：「前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之
外來突發事故」（見本院卷第 62 頁）又該意外傷害之界定
，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重
於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹患疾病、細菌
感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突
發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀
之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知
之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而
直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高
法院 94 年台上字第 1816 號判決意旨參照）。次按當事人
主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟
法第 277 條定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，
應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主
張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其
所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院 100
年度台上字第 415 號判決要旨參照）。本件原告主張其右
側足部糖尿病足潰瘍併感染及壞死，因此必須於 111 年 2
月 15 日、同年 4 月 6 日至雙和醫院進行清瘡及右足 1-5
足趾截肢手術均係 110 年 12 月 11 日系爭事故使其右腳
趾受有擦挫傷口之意外傷害，加上自身已有之糖尿病體質造
成等情，為被告否認，是本件應由原告先行舉證。
⒉原告主張其右側足部糖尿病足潰瘍併感染及壞死，因此必須
於 111 年 2 月 15 日、同年 4 月 6 日至雙和醫院進行清
瘡及右足 1-5 足趾截肢手術均係 110 年 12 月 11 日系爭
事故使其右腳趾受有擦挫傷口造成等情，無非以雙和醫院
113 年 2 月開立之甲種診斷證明書、111 年 3 月 18 日開
立之乙種診斷證明書、111 年 10 月 4 日開立之乙種診斷
證明書以及合請診所 111 年 3 月 18 日開立之診斷證明書
為據。查，第一次出現日後導致截肢手術的「右側足部及右
側大腳趾糖尿病足合併潰瘍、肌肉壞死及蜂窩組織炎 (自述
因車禍擦挫傷，傷口照顧不良所造成)」病情，係在原告自
111 年 2 月 8 日起至同年月 14 日前往合慶診所外科門診
就醫治療，共計 6 天 6 次的診斷證明書中（本院卷第 25
、339 頁）。觀上開合慶診所之診斷證明書記載「右側足部
及右側大腳趾糖尿病足合併潰瘍、肌肉壞死及蜂窩組織炎」
與車禍受傷的關聯性時，是用「自述」為記載，顯是為表明
此部分記載是依據病患即原告之敘述為記載，並非醫師的診
斷內容。準此，診斷證明書所載「 (自述……)」之內容，
尚無法用來證明系爭事故右足所受擦挫傷與嗣後蜂窩性組織
炎、右側足部糖尿病足潰瘍併感染及壞死病情的因果關係。
⒊又雙和醫院113年2月開立之甲種診斷證明書以及111年3月18
日開立之乙種診斷證明書於病名記載：「頸部、左肘、左大
腿、左膝多處挫傷，左足、右足及右上臂多處擦挫傷。以下
空白。」，並於醫師囑言欄記載：「病患因上述病因，於11
0年12月11日至急診就診，於110年12月13日、110年12月20
日、111年01月03日、111年3月18日至骨科門診就診，於111
年1月17日、111年1月26日致復健科門診就診。以下空白。
」（見本院卷第337、341頁）等語，固可認原告確實有於11
0年12月11日因系爭事故受有上開範圍的多處擦挫傷。然觀
前開診斷證明書所載之後回診科別為「骨科」、「復健科」
，要與感染無關，診斷證明書中亦未記載於回診時曾發現各
擦挫傷傷口有何變化，自亦難證明將近2個月後111年2月8日
「右側足部及右側大腳趾糖尿病足合併潰瘍、肌肉壞死及蜂
窩組織炎」之病情是自系爭事故所受擦挫傷發展而來。雙和
醫院111年10月4日乙種診斷證明書（本院卷第29、343頁）
於醫師囑言欄載明了原告因「右側足部糖尿病足潰併感染及
壞死」症狀，於111年2月14日經合慶診所轉診至雙和醫院急
診，並於同年2月15日、4月6日進行兩次右足足趾截肢手術
，以及陸續接受清瘡、人工真皮植皮、自體植皮等多次手術
，並自111年3月18日起至111年10月4日開立診斷證明書期間
每週持續回門診追蹤；但在「病名」欄位就上開症狀與系爭
事故擦挫傷是否有關乙節，仍僅記載「(病患自述因車禍擦
挫傷，傷口照顧不良所造成)」，亦不能證明右足所受擦挫
傷與嗣後兩次右足足趾截肢手術之因果關係。
㈡綜上，原告未能舉證證明系爭事故與足趾截肢手術間確有相
當之因果關係，其請求被告再就足趾截肢手術後失能情況給
付失能保險金、截肢手術住院期間保險金以及相關醫療費用
，核屬無據。
五、從而，原告依兩造間系爭意外險保險契約第6至12條、保險
法第29條第1項前段及民法233條等規定，請求被告給付137
萬5,380元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按
保險契約給付遲延利息10％，為無理由，應予駁回。又原告
之訴既經駁回，其所為假執行之聲請即失所附麗，爰一併駁
回之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 6 月 21 日
民事第六庭 法 官 石珉千
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 6 月 24 日
書記官 楊婉渝