法源法律網LawBank                       匯出時間:110.10.25

相關法條

全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法(100.01.13)

第 2 條

保險人為審查保險醫事服務機構提供全民健康保險 (以下簡稱本保險) 醫
療服務項目、數量、適當性及品質,依本辦法規定辦理審查,並據以核付
費用。
保險人辦理前項醫療服務審查,應組成醫療服務審查委員會 (以下簡稱審
查委員會) ,必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。

第 7 條

保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數,無第四條第二項所列情事者
,保險人應依下列規定辦理暫付事宜:
一、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者,暫付八成五。
二、核付紀錄滿三個月以上者,以最近三個月核減率之平均值為計算基準
    ,其暫付成數如附表一。
三、暫付金額依每點以一元計算,計算至百元,百元以下不計。實施總額
    預算部門之保險醫事服務機構,暫付之每點金額,以最近三個月預估
    平均點值計算,計算至百元,百元以下不計,但每點暫付金額仍以不
    高於一元為限。保險人得另與各部門總額受託單位擬訂每點暫付金額
    訂定原則,由保險人報請主管機關核定後公告。其他交付機構適用之
    每點暫付金額,比照西醫基層總額部門計算。
四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數,經保險人審查後,其
    核定金額低於暫付金額時,保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵
    扣,如醫療服務費用不足抵扣者,保險人應予追償。

第 8 條

保險醫事服務機構於第五條規定期限內申報,保險人應於收到申報文件之
日起,依下列期限暫付:
一、電子資料申報者:十五日內。
二、書面申報者:三十日內。
前項如期申報之申報文件,有第四條第二項情形須更正者,保險人應於期
限內 (電子資料申報者自受理日起十日內;書面申報者自受理日起二十日
內) 通知保險醫事服務機構。自保險人通知日起,保險醫事服務機構於十
日內補正者,保險人依規定辦理暫付事宜。
暫付日期之計算以補正資料送達日起算。保險人通知日及保險醫事服務機
構補正日之計算均含例假日。

第 15 條

保險醫事服務機構不以住院診斷關聯群(以下稱診斷關聯群)申報之案件
,經審查有下列情形之一者,應載明其理由不予支付不當部分之服務:
一、治療與病情診斷不符。
二、非必要之連續就診。
三、治療材料之使用與病情不符。
四、治療內容與申報項目或其規定不符。
五、非必要之檢查或檢驗。
六、非必要之住院或住院日數不適當。
七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。
八、病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識。
九、用藥種類與病情不符或有重複。
十、用藥份量與病情不符。
十一、未依臨床常規逕用非第一線藥物。
十二、用藥品項產生之交互作用不符臨床常規。
十三、以論病例計酬案件申報,不符合其適應症。
十四、以論病例計酬案件申報,其醫療品質不符專業認定。
十五、論病例計酬案件之診療項目,移轉至他次門、住診施行。
十六、論病例計酬案件不符出院條件,而令其出院。
十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。

第 16 條

保險醫事服務機構申報之醫療服務案件,保險人得採抽樣方式進行審查。
抽樣以隨機抽樣為原則,其抽樣及回推方式詳如附表二,隨機抽樣採等比
例回推,立意抽樣則不回推。
保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析,於回饋分析資
料後依分析結果,增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。
保險人、保險醫事服務機構得經協商,以某一期間抽取若干月份之審查結
果,做為該期間其他月份核減率之計算基礎。

第 18 條

專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理,
並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。
前項專業審查,審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件,如有醫療
適當性或品質等疑義,得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查
,或提審查會議審查。

第 31 條

保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時,得於保險人通知到
達日起六十日內,列舉理由申復,保險人應於受理申復文件之日起六十日
內核定。
前項核定日期之計算,需要保險醫事服務機構提供個案病歷或診療相關證
明文件者,以保險醫事服務機構將相關資料送達保險人之日起算。
第一項之申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審,必要時得
會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明。
第一項之申復案件,保險人不得再就同一案件追扣其費用。

護理人員法(96.01.29)

第 24 條

護理人員之業務如左:
一、健康問題之護理評估。
二、預防保健之護理措施。
三、護理指導及諮詢。
四、醫療輔助行為。
前項第四款醫療輔助行為應在醫師之指示下行之。

相關判例裁判

裁判字號:臺灣高等法院 86年上訴字第 355 號 刑事判決

裁判日期:民國 86 年 04 月 08 日
要  旨:
一  就業務過失致死部分:
    故本案被告於五時五十分住院後第一次發作時,醫院給予 Valium
     10mg 靜脈注射,應屬合乎專業之治療手段,並無不當或未盡注意義
    務之情形,而其後張○藝隨即有二次發作,其過程急促,故縱有後續
    治療之方法,實亦無機會施行,因此亦與張文藝之死亡結果間,無因
    果關係。此亦經醫審會鑑定後,認此案例之治療並沒有違背醫療程序
    或習慣等情,故自訴人以被告二人未立即對張○藝實施 Dilantin 靜
    脈注射,認其二人在醫療過程中有過失云云,尚不成立。
二  就偽造文書部分:
    被告周○皇供稱死亡證明書上記載之死亡時間,係依病人親屬所陳報
    病人拔掉呼吸器之時間加以認定記載被告周○皇既已事先徵詢死者父
    兄竟見,順應臺灣民間不願客死在外之習俗,以呼吸器維持方式將張
    ○藝送返家中,並以呼吸停止時為其死亡時點之通常觀念,並依病人
    親屬陳報之時間,加以據實記載死亡之時間、地點於其開立之死亡證
    明書上,應已符合當時之真實情況,由是觀之,被告周○皇主觀上並
    無明知為不實事項故予登載之情事,即與刑法第二百十五條之構成要
    件不符。

 (裁判要旨內容由法源資訊整理)

裁判字號:臺北高等行政法院 98年簡字第 305 號 判決

裁判日期:民國 99 年 03 月 26 日
要  旨:
依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第 16 條規定,保險醫事
服務機構申報之醫療服務案件,健保局得採抽樣方式進行專業審查,若對
醫療服務案件審查結果有異議時,得於健保局通知到達日起 60 日內,列
舉理由申復。故若以醫療機構開出健保局認不適病患之藥品,自可核定不
予給付。

(裁判要旨內容由法源資訊整理)

相關行政函釋

發文字號:臺北市政府衛生局 北市衛醫護字第 09634035300 號

發文日期:民國 96 年 06 月 06 日
要  旨:
為使護理人員專業本職學能得以與增進與發揮,特訂定「臺北市立聯合醫
院資深護理師執行業務管理作業要點」
資料來源:法源法律網 www.lawbank.com.tw