法學期刊
論著名稱: 臺灣病人安全通報系統的資料與學習
編著譯者: 鄭筱蓉
出版日期: 2009.11
刊登出處: 台灣/醫療品質雜誌第 3 卷 第 6 期 /70-75 頁
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授 權 者: 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 授權者指定不分配權利金給作者)
關 鍵 詞: 安全通報資料庫藥物事件預防跌倒管路留置必要性傷害行為事件
中文摘要: 作者指出,美國醫學研究院提出,不以懲罰為手段的意外事件通報系統,是改善病人安全,建立安全醫療體系的第一步;世界衛生組織祕書處的報告亦認為從錯誤中學習是第一步,也是提升病人安全的過程及手段,目標則是要透過持續性的監測系統,流程改善機制,達到積極的預防錯誤再發生。通報系統不但僅是收集事件形成資料庫,其最重要價值乃在於透過通報機制的回饋學習包含大量資料的趨勢分析、風險分析、與系統檢視,了解病人安全事件型態、找出系統中存在的威脅與潛在缺失,並進而進行改善。
目  次: 一、從錯誤中學習是病人安全的第一步
二、資料庫呈現的事件概況
三、給藥階段為最後關卡
四、預防跌倒可由病人用藥 環境與設備著手
五、評估管路留置必要性列為治療計畫
六、身體疾病病人自殺行為事件易導致嚴重結果
七、產生電熱的儀器為機構火災的源頭
八、通報系統的價值在學習與回饋
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