法學期刊
論著名稱: 臺灣病人安全通報系統藥物事件之分析
編著譯者: 黃莉蓉
出版日期: 2010.01
刊登出處: 台灣/醫療品質雜誌第 4 卷 第 1 期 /61-67 頁
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關 鍵 詞: 臺灣病人安全通報系統TPR醫療機構醫療人員藥物事件人員訓練
中文摘要: 臺灣行政院衛生署於 2003 年 12 月推行臺灣病人安全通報系統(TaiwanPatient-safety Reporting system;TPR);臨床上,TPR 代表體溫、脈搏及呼吸,為人類最重要的生命徵象,故以此命名象徵通報系統在病人安全中的不可或缺性。TPR 通報系統採匿名、自願、無責、保密與共同學習五大原則,鼓勵醫療機構及醫療人員真實提供異常事件資訊。藥物事件一直以來皆為病安事件之主要通報事件,藉由 2005-2008 年間臺灣病人安全通報系統所收集到藥物事件之分析報導。結果顯示,有八成以上藥物事件指出事件發生原因與人員個人有關,故有效益的人員訓練成了重要的議題。除此之外,系統性問題如:作業流程繁複,人員排班過緊、人員疲累、無法有效推行自動化系統等問題,都應該加以重視。
目  次: 一、前言
二、藥物事件分析
三、學習重點
四、結論
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