| 關 鍵 詞： |
自拔導管；意外滑脫；管路事件；無陪伴者在場；無約束保護；導管 |
| 中文摘要： |
病人安全是醫療服務的關鍵指標，異常事件的發生可能導致出血、感染、延長住院及增加醫療費用支出，報告指出管路異常事件佔所有通報案件的第三位，因此，管路照護應為各醫療院所加強病人安全與提升醫療品質的重點目標之一，透過TPR系統所收集的通報事件，可整合各家醫院管路異常事件的問題癥結，以此為借鏡，減少二次傷害的發生。本文發現導管脫落以「自拔」為多，且多發生於病人「臥床休息」時，導管脫出時多「無陪伴者」在場，提醒臨床人員無陪伴者在場時應小心防範管路意外，有陪伴者在場亦應加強照護不可掉以輕心，以避免因翻身、移位或視線離開病人時所造成的意外。
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| 英文關鍵詞： |
TPR |
| 目 次： |
壹、前言
一、病人安全很重要，異常事件通報才能發現問題
二、介紹 TPR 異常事件通報系統
三、TPR 異常事件通報系統表單
貳、結果
一、中央靜脈導管異常事件基本資料
二、中央靜脈導管異常事件內容
三、發生中央靜脈導管異常事件
四、發生中央靜脈導管異常事件之可能原因
五、自拔組與意外滑脫組之中央靜脈導管異常事件比較
六、中央靜脈導管異常事件之影響因素
參、結論
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