關 鍵 詞: |
系統因素;根本原因分析;組織;病人;醫護人員;內部保密作業流程辦理 |
中文摘要: |
2006 的報告指出 80 %的醫療警訊事件主要導因於人員溝通不良或作業流程設計不良…等,再再反映出系統因素是醫療錯誤發生的源頭,透過修正系統中潛在威脅才能有效提升病人安全。根本原因分析的成功需要領導階層的支持及參與、團隊運作功能發揮、以預防錯誤再發生的觀念來代替懲罰的文化。個案醫院透過眾多案例的實際演練,增進團隊成員對 RCA 手法熟悉度,並建立回饋及學習機制,避免相同錯誤反覆發生,期能營造一個實質的病人安全環境,讓民眾能安心接受最優質的醫療服務。
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目 次: |
壹、前言 貳、根本原因分析作業 參、結果
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