| 關 鍵 詞： |
病人；安全；通報系統；發現；團隊資源；管理 |
| 中文摘要： |
壹 寮輸為有效改善手術安全，除了使用世界衛生組織（WHO）推廣的手術安全查檢表（surgical safetychecklist），同時研究指出有效的溝通可促進團隊間的合作性及協調性，也可避免不良事件的發生。再者，航空業組員資源管理（CRM）訓練的導入，其目的也是為了促進團隊合作，增強彼此溝通，減少發生疏失的機會。手術部位錯誤對於醫療機構、醫療照護人員及病人而言都是災難性事件，溝通失敗可能會增資手術疏失的機會，因此唯有透過良好的溝通模式才可以降低或避免錯誤發生。
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| 目 次： |
壹、背景
貳、手術安全促進活動（Surgical Safety Campaign）
參、病人安全通報系統發現（Incident Report Findings）
肆、團隊資源管理（Team Resource Management）
伍、國泰醫院推動經驗
陸、結論
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